O paciente entra devagar, senta e já avisa: o ortopedista disse que o joelho está “osso com osso”. Traz o raio-X na bolsa, repete a palavra desgaste três vezes em dois minutos e quer saber se vale a pena fazer fisioterapia ou se é melhor esperar a cirurgia. No caminho, alguém já recomendou que ele poupasse o joelho: menos escada, menos caminhada, nada de agachar.
A conduta na artrose de joelho é das mais bem estudadas da fisioterapia musculoesquelética, e mesmo assim é das que mais fracassam na prática. O motivo raramente é a escolha da técnica. Pesa mais o que o paciente entende sobre o próprio joelho e a dose de exercício que ele de fato recebe.
O raio-X não decide a conduta
A primeira coisa a desfazer é a ideia de que a imagem mede a doença que o paciente sente.
A associação entre a gravidade radiográfica e os sintomas é fraca. Uma revisão de Bedson e Croft (2008), que reuniu estudos populacionais combinando raio-X e sintomas, mostrou que há muita gente com artrose avançada na imagem e pouca dor, e o inverso. Na prática clínica, isso aparece o tempo todo: dois pacientes com o mesmo laudo, um sobe escada sem pensar e o outro evita sair de casa.
A diretriz britânica do NICE (NG226, de 2022) tira a consequência prática disso:
Diagnostique a osteoartrite clinicamente, sem imagem, em pessoas com 45 anos ou mais, com dor articular relacionada à atividade e sem rigidez matinal ou com rigidez matinal que dure no máximo 30 minutos.
A mesma diretriz orienta não usar imagem de rotina para acompanhar nem para guiar o tratamento não cirúrgico. A imagem continua importante quando há sinais atípicos ou quando a cirurgia está em discussão. Mas não é ela que diz se o paciente vai responder ao exercício. A meta-regressão de Juhl e colaboradores (2014), com 48 ensaios clínicos, encontrou efeito do exercício semelhante independentemente da gravidade radiográfica.
Isso muda a conversa da primeira sessão. O paciente que sai convencido de que tem uma articulação gasta, que se desgasta mais a cada passo, passa a se mexer menos. Menos movimento significa quadríceps mais fraco, menos tolerância à carga e mais dor com menos esforço. Explicar o que o laudo mostra e o que ele não prova já faz parte do tratamento. O roteiro de educação em neurociência da dor ajuda a trocar palavras como “degeneração” e “osso com osso” por uma explicação que o paciente consegue levar para casa sem medo.
Como confirmar na avaliação
O quadro típico se reconhece mais pela história do que por manobras.
Na história: idade acima dos 45 anos, dor mecânica que piora com a carga (escada, levantar da cadeira, caminhada longa) e melhora com o repouso, rigidez matinal curta e rigidez depois de ficar parado, que melhora em poucos minutos de movimento. Crises de piora intercaladas com períodos mais tranquilos são comuns.
No exame: crepitação, aumento de volume ósseo, derrame discreto em alguns casos. Meça a flexão e principalmente a extensão do joelho: o déficit de extensão muda a marcha inteira e costuma passar despercebido, e a tabela de goniometria dá a referência. Avalie força de quadríceps e de abdutores do quadril, a marcha e o sentar e levantar sem apoio das mãos.
O que precisa sair da lista
Antes de fechar o raciocínio, afaste o que pede outra conduta:
- Dor referida do quadril. A artrose do quadril pode doer no joelho, e examinar só o joelho é a forma mais comum de tratar a articulação errada.
- Artrite inflamatória. Rigidez matinal longa, várias articulações acometidas, calor e edema persistentes.
- Crise de gota ou de pseudogota. Dor aguda intensa com calor e vermelhidão.
- Lesão meniscal com bloqueio mecânico verdadeiro, que os testes especiais do joelho ajudam a separar.
- Sinais de alerta. Febre com articulação quente e vermelha, dor súbita e desproporcional, dor noturna progressiva sem relação com a atividade e perda de peso sem explicação exigem avaliação médica antes de qualquer programa.
O que as diretrizes sustentam
Três diretrizes guiam o assunto: a da OARSI (2019), a do American College of Rheumatology com a Arthritis Foundation (2019) e a do NICE (2022). Elas convergem no essencial e divergem em alguns recursos. Vale conhecer as duas coisas.
| Recurso | Posição das diretrizes |
|---|---|
| Exercício terapêutico | Núcleo do tratamento nas três, para todos os pacientes |
| Educação e autogestão | Núcleo do tratamento nas três |
| Controle de peso | Indicado quando há sobrepeso; o NICE orienta que perder 10% do peso tende a ser melhor que 5%, e qualquer perda ajuda |
| Bengala | Fortemente recomendada pelo ACR quando a artrose compromete a marcha; o NICE sugere considerar |
| Joelheira tibiofemoral | Fortemente recomendada pelo ACR para quem tolera o uso; o NICE não recomenda de rotina |
| Terapia manual | O NICE só a considera junto com exercício; o ACR recomenda condicionalmente contra |
| TENS e eletroterapia | O ACR recomenda fortemente contra o TENS; o NICE orienta não oferecer TENS, ultrassom, interferencial, laser, ondas curtas pulsadas nem estimulação elétrica neuromuscular |
| Acupuntura e agulhamento seco | O NICE orienta não oferecer para a osteoartrite |
Duas leituras práticas saem dessa tabela.
A primeira: a sessão de artrose que gira em torno de aparelho, com vinte minutos de corrente e dez de exercício no fim, está investida no lugar errado. O artigo sobre TENS e ultrassom mostra onde esses recursos têm papel. Na artrose de joelho, as diretrizes não os sustentam como tratamento.
A segunda: onde as diretrizes divergem, como na joelheira e na terapia manual, a decisão é clínica. Faz sentido usar o recurso como apoio que viabiliza o exercício. Não faz sentido deixar que ele ocupe o lugar do exercício.
A dose: onde o tratamento costuma falhar
Muito paciente com artrose “já fez fisioterapia e não adiantou”. Quando você pergunta como foi, a resposta costuma ser dez sessões, uma vez por semana, com exercício leve e sem progressão.
A meta-regressão de Juhl (2014) ajuda a calibrar:
- Supervisão. Programas supervisionados tiveram melhor efeito.
- Frequência. Três vezes por semana superou frequências menores.
- Volume. Pelo menos 12 sessões.
- Foco. Exercício específico de quadríceps reduziu mais a dor do que o trabalho genérico de membro inferior. Exercício aeróbico, de fortalecimento e de desempenho funcional tiveram efeitos parecidos entre si.
O programa dinamarquês GLA:D, aplicado em larga escala em vários países, usa um formato próximo: duas sessões de educação e doze de exercício neuromuscular supervisionado, duas vezes por semana.
Nem todo paciente particular consegue vir três vezes por semana. A saída é combinar as sessões supervisionadas com um programa domiciliar prescrito com a mesma seriedade, com carga, séries e registro. A alternativa, uma sessão semanal e nada entre elas, fica abaixo da dose que a evidência sustenta. Essa conversa é mais fácil com o protocolo montado por fases e com o número de sessões combinado desde a avaliação.
Fase 1 — educar e acertar a carga
O objetivo não é zerar a dor antes de começar. É colocar o joelho numa faixa de esforço que ele tolere.
- A mensagem central. O exercício não desgasta a articulação. Manter o plano de exercício a longo prazo é o que sustenta o benefício. As diretrizes pedem que isso seja dito com todas as letras.
- A régua de dor. O GLA:D trabalha com dor de até 5 em 10 durante o exercício, desde que ela volte ao nível habitual em até 24 horas. É mais permissiva que a régua usada na dor femoropatelar, e isso é intencional: o paciente com artrose costuma chegar com medo de qualquer dor, e uma régua curta demais trava a progressão.
- Ajuste de atividades, não repouso. Identifique as tarefas que mais provocam dor e reduza volume ou intensidade delas, sem cortar a atividade toda. Quem caminha 40 minutos com dor forte passa a caminhar 20 com dor tolerável e sobe a partir daí.
- Bengala quando a marcha está comprometida, usada na mão do lado oposto ao joelho mais sintomático. Para muito paciente ela é a diferença entre sair de casa ou não, e sair de casa é o que mantém o paciente ativo.
- Peso. O fisioterapeuta não prescreve dieta, mas pode tocar no assunto com dados e encaminhar. A orientação do NICE é concreta o bastante para caber na conversa.
Fase 2 — força e capacidade
É a fase mais longa e a que carrega o resultado.
- Quadríceps no centro. Extensão de joelho em cadeira ou com caneleira, leg press, sentar e levantar com altura decrescente, subida de degrau. A carga precisa aumentar de forma identificável e registrada. Três séries de dez sem carga durante dois meses mantêm, não progridem.
- Quadril. Abdutores e extensores, em cadeia aberta e fechada, com progressão para apoio unipodal.
- Controle neuromuscular. Alinhamento de tronco, quadril e joelho no agachamento e no degrau, equilíbrio e tarefas funcionais. É a base do programa neuromuscular usado no GLA:D.
- Capacidade aeróbica. Bicicleta ergométrica, caminhada ou exercício na água, conforme a tolerância e a preferência do paciente.
Quando a dor articular impede a carga necessária para fortalecer o quadríceps, o treino com restrição de fluxo sanguíneo (BFR) é uma opção para gerar estímulo com carga baixa, respeitadas as contraindicações.
Fase 3 — autonomia e manutenção
O benefício do exercício na artrose depende de continuidade. Alta sem plano de manutenção devolve o paciente ao ponto de partida em poucos meses.
- Transição para uma atividade que o paciente mantenha: caminhada, bicicleta, hidroginástica, musculação supervisionada, pilates. A melhor é a que ele vai continuar fazendo.
- Plano para as crises. O paciente precisa saber o que fazer quando o joelho piorar: reduzir a carga por alguns dias, manter o movimento na faixa tolerada e retomar a progressão. Sem esse plano, cada crise vira abandono do exercício, ou uma nova rodada de sessões que começa do zero.
- Reavaliações espaçadas. Um retorno a cada alguns meses para medir força e função e ajustar o programa ajuda a manter a adesão.
Quando o conservador não basta
O NICE orienta considerar o encaminhamento para artroplastia quando os sintomas afetam substancialmente a qualidade de vida e o tratamento não cirúrgico foi ineficaz ou não é adequado. A mesma diretriz é explícita ao dizer que idade, sexo, tabagismo, comorbidades e sobrepeso não devem excluir o paciente do encaminhamento.
É aqui que o registro do fisioterapeuta ganha peso. Quando a prótese entra na conversa, o ortopedista quer saber o que já foi tentado, em que dose e com qual resposta. “Fez fisioterapia” não responde. Força, testes funcionais e dor medidos em série ao longo de doze semanas respondem. Se a cirurgia acontecer, o que foi feito vira pré-habilitação, e o caminho continua no pós-operatório de artroplastia total de joelho.
Como registrar e reavaliar
Um conjunto pequeno de medidas cabe no tempo da sessão e sustenta todas as decisões anteriores.
Dor, na tarefa específica. Não “dor no joelho”, mas “dor ao descer escada” ou “dor depois de 20 minutos de caminhada”, registrada sempre do mesmo jeito, como descrito no artigo sobre a EVA.
Amplitude, com atenção especial ao déficit de extensão.
Força de quadríceps e de abdutores do quadril, pela escala de Oxford ou, de preferência, por dinamometria, comparando os lados.
Testes funcionais. A OARSI publicou em 2013 um conjunto recomendado de testes de desempenho para artrose de quadril e de joelho. O núcleo mínimo são três:
| Teste | O que mede |
|---|---|
| Sentar e levantar em 30 segundos | Força e resistência de membros inferiores em tarefa diária |
| Caminhada rápida de 40 metros | Velocidade de marcha em distância curta |
| Teste de subir escada | Capacidade na tarefa que mais incomoda o paciente com artrose |
O Timed Up and Go e o teste de caminhada de 6 minutos completam o conjunto recomendado quando fazem sentido para o paciente.
Autorrelato. O WOMAC tem versão em português validada (Fernandes, 2003), assim como o índice algofuncional de Lequesne (Marx e colaboradores, 2006). Escolha um e use sempre o mesmo.
Essas medidas entram na avaliação inicial e voltam a cada quatro a seis semanas. No relatório, o CID-10 M17 (gonartrose) entra como referência, com a subcategoria quando você tiver a informação: M17.0 para a forma primária bilateral, M17.1 para outras formas primárias, M17.9 quando não especificada. O centro do documento continua sendo o seu diagnóstico cinético-funcional, e há um exemplo pronto de gonartrose no artigo de diagnósticos cinético-funcionais.
Sem essas medidas, a conversa da décima sessão vira a sua impressão contra a sensação do paciente. Na artrose, em que a melhora é gradual e as crises assustam, a sensação do paciente costuma ganhar.
No Clinvo, o teste de sentar e levantar, a dor na escada e a carga de cada sessão ficam nas evoluções do paciente em sequência, com o raio-X anexado ao prontuário. Quando o ortopedista pedir o histórico do tratamento conservador, o relatório fisioterapêutico reúne as evoluções do paciente num documento só. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.