O paciente operou há cinco semanas. Anda sem andador, não tem mais aquela dor que o fazia parar no meio do quarteirão e está satisfeito — a artrose foi embora junto com a articulação. A flexão está em 85° e ninguém se alarmou, porque o quadro parece bom.
Esse é o caso que chega tarde. Na artroplastia total de joelho não existe enxerto para proteger nem prazo de cicatrização a respeitar antes de carregar: a carga costuma estar liberada desde o primeiro dia. O que existe é uma janela curta em que a amplitude é conquistada ou perdida — e, ao contrário do que acontece no pós-operatório de LCA, aqui o tempo trabalha contra você, não a favor.
A estrutura geral de raciocínio por fases está no guia de montar protocolo. Este roteiro é específico da prótese de joelho: o que priorizar em cada fase, quando soar o alarme e o que precisa estar escrito no prontuário.
O que muda em relação aos outros pós-operatórios de joelho
| LCA | Reparo meniscal | Artroplastia total | |
|---|---|---|---|
| O que se protege | o enxerto | o tecido reparado | nada estrutural |
| Carga | progressiva conforme liberação | restrita nas primeiras semanas | total conforme tolerância, em geral desde o início |
| Prioridade nº 1 | extensão e ativação | respeitar o limite de flexão | extensão e ganho de flexão dentro da janela |
| O inimigo | nova lesão por retorno precoce | falha do reparo | rigidez e déficit de quadríceps |
| Perfil típico | adulto jovem, ativo | variável | idoso, com dor crônica prévia e comorbidades |
Duas consequências práticas dessa tabela. A primeira: prudência excessiva, que em LCA é conduta defensável, aqui é dano. A segunda: o paciente é outro. Chega com anos de dor, marcha antálgica consolidada, quadríceps atrofiado antes mesmo da cirurgia e, muitas vezes, medo de forçar “a peça nova”.
Cinco informações do cirurgião antes da primeira sessão
Registre no prontuário logo na avaliação inicial:
- Qual artroplastia foi feita. Total, unicompartimental ou revisão. A unicompartimental costuma ter recuperação mais rápida e menos perda de amplitude; a revisão é mais lenta e menos previsível.
- Tipo de fixação. Cimentada normalmente permite carga total conforme tolerância desde o início. Não cimentada ou híbrida pode vir com restrição nas primeiras semanas — confirme, não presuma.
- Desenho do implante. Preservação ou sacrifício do ligamento cruzado posterior (modelos estabilizados posteriormente). Muda o que esperar de estabilidade e o cuidado com estresse posterior na tíbia.
- Restrições explícitas e profilaxia. Limite de carga ou de amplitude, uso de órtese (incomum, mas existe), e o esquema de anticoagulação — que aumenta a atenção com hematoma e orienta a vigilância de trombose.
- Calendário. Retirada de pontos ou grampos e data da revisão com o cirurgião. Os marcos de reavaliação se encaixam nesse calendário.
As metas de amplitude e o que cada grau libera
A conversa sobre ADM rende mais quando é traduzida em tarefa. É assim que o paciente entende por que ainda vale trabalhar mais 10°:
| Amplitude | O que ela permite |
|---|---|
| Extensão 0° | marcha sem claudicação e sem sobrecarga contínua de quadríceps |
| 65° a 70° de flexão | fase de balanço da marcha em terreno plano |
| ~90° | sentar em cadeira comum, subir escada, entrar no carro |
| 100° a 110° | descer escada com passo alternado, pedalar com selim alto |
| 110° a 120° | levantar de sofá e de assento baixo |
| Acima de 120° | agachar; ajoelhar segue difícil para boa parte dos pacientes |
Extensão é a prioridade absoluta, e por uma razão mecânica. Um déficit de 5° obriga o quadríceps a sustentar o joelho durante toda a fase de apoio — o paciente cansa, claudica e sente mais dor do que outro a quem faltam 15° de flexão. Déficit de extensão instalado também é bem mais difícil de reverter do que flexão que falta.
Fase hospitalar — do dia da cirurgia à alta
Os protocolos de recuperação acelerada colocam o paciente de pé no mesmo dia ou no dia seguinte, e essa mobilização precoce é hoje o padrão. O que precisa sair pronto da internação:
- Transferências e marcha com andador dentro da carga autorizada, com treino de subida e descida de degrau isolado quando houver escada em casa.
- Extensão passiva desde o primeiro dia. O apoio vai sob o calcanhar, deixando o joelho livre para cair em extensão. Travesseiro embaixo do joelho é a posição de conforto que mais custa extensão — e é a primeira coisa que você vai encontrar na visita domiciliar.
- Bomba de tornozelo e mobilização ativa frequente, pela circulação e pela prevenção de trombose.
- Orientação de crioterapia e elevação com dose e frequência escritas, não “faça gelo”.
- O que é esperado e o que é alerta, por escrito, para o paciente e para quem cuida dele.
Fase 1 — 0 a 2 semanas: extensão, edema e comando de quadríceps
O objetivo não é força. É devolver a articulação a um estado em que ela permita trabalhar.
- Controle do edema. Crioterapia, compressão, elevação e, principalmente, dose de atividade. O joelho que amanhece mais inchado e mais dolorido recebeu carga além do que tolera — esse é o termômetro da semana inteira.
- Extensão. Alongamento em extensão com carga leve e tempo longo (o clássico prone hang), extensão passiva em decúbito dorsal e mobilização patelar em todas as direções. Patela que não desliza é flexão que não vem — a mobilização patelar não é acessório nessa fase.
- Ativação de quadríceps. Isometria, elevação de perna estendida sem extension lag, eletroestimulação neuromuscular como adjuvante quando a contração voluntária está muito pobre. Você está combatendo a inibição artrogênica, não treinando hipertrofia.
- Flexão progressiva com deslizamento de calcanhar e flexão sentada ativo-assistida, sempre dentro da régua de dor combinada.
- Marcha. Desmame de andador para bengala pelo equilíbrio e pela qualidade do padrão, não pelo calendário.
- Ferida operatória. Observar a cada sessão e orientar o paciente sobre o que reportar.
Critérios para encerrar a fase 1:
| Critério | Referência |
|---|---|
| Edema | em redução, sem piora após as sessões |
| Extensão | 0° ou déficit residual mínimo e em queda |
| Flexão | em torno de 90° |
| Quadríceps | elevação de perna estendida sem lag |
| Marcha | com bengala, sem claudicação marcada, dentro de casa |
Fase 2 — 2 a 6 semanas: a janela que decide a amplitude
É aqui que o resultado de flexão é definido. O tecido cicatricial está amadurecendo e ainda responde bem ao trabalho; depois do terceiro mês, o ganho fica lento mesmo com o paciente fazendo tudo certo.
O que compõe a fase:
- Ganho de flexão com frequência, não com força bruta. Sessões de amplitude curtas e repetidas rendem mais que uma mobilização agressiva semanal. A régua é a resposta em 24 horas: mais edema e mais dor no dia seguinte significa que a semana seguinte vai render menos.
- Manutenção da extensão. Ela se perde de novo se ninguém olhar — continue medindo as duas.
- Fortalecimento em cadeia fechada: mini-agachamento, sentar e levantar com altura decrescente, subida e descida de degrau, avanço parcial.
- Quadril e panturrilha. Abdutores e extensores de quadril sustentam a pelve na fase de apoio; tríceps sural devolve a propulsão que a marcha antálgica desaprendeu.
- Marcha sem auxiliar, escada e equilíbrio, com treino em ambiente parecido com o do paciente.
O alerta com prazo. Paciente com menos de 90° de flexão entre a quarta e a sexta semana, sem progressão consistente, precisa ser comunicado ao cirurgião — com os números medidos, não com “está difícil”. A manipulação sob anestesia costuma ser considerada entre a sexta e a décima segunda semana, e o rendimento cai conforme o tecido amadurece. A decisão é do cirurgião; o alerta em tempo hábil é seu, e ele tem data de validade.
Critérios para encerrar a fase 2:
- Extensão 0° mantida.
- Flexão em torno de 110°.
- Marcha sem auxiliar em ambiente domiciliar e em percursos curtos externos.
- Sentar e levantar de cadeira comum sem apoio de braços.
- Sem edema reativo às sessões.
Fase 3 — 6 a 12 semanas: força e função de verdade
A dor da artrose já saiu. É a fase em que o paciente acha que terminou — e em que o déficit de quadríceps ainda está lá, silencioso, aumentando o risco de queda.
- Progressão de carga com resistência externa, amplitude maior e maior número de séries.
- Escada com passo alternado na subida e na descida, que é a tarefa que mais exige controle excêntrico.
- Equilíbrio, transferências e treino de queda, com dupla tarefa nos pacientes idosos.
- Volume de marcha progressivo, com distância registrada.
- Retomada de direção e de trabalho conforme exigência da atividade e resposta articular.
Medidas que fecham a fase — e que são as mesmas que você vai usar na alta: TUG, teste de sentar e levantar em 30 segundos, velocidade de marcha e amplitude por goniometria. São elas que mostram o que a marcha aparentemente normal esconde.
Fase 4 — 3 a 12 meses: o que continua melhorando e o que fica
Ganhos funcionais são descritos ao longo de todo o primeiro ano. Vale deixar isso claro para o paciente: a alta do acompanhamento contínuo não é o fim da recuperação, é a transição para um programa que ele toca sozinho, com reavaliações espaçadas.
Costuma ser liberado e incentivado: caminhada, bicicleta, natação e hidroginástica, dança de baixo impacto, golfe, musculação com carga controlada.
Não é recomendado: corrida de rua como prática regular, saltos, esportes de impacto e de pivô — pelo desgaste do polietileno e pelo risco de soltura ao longo dos anos.
Ajoelhar merece conversa à parte. Mesmo com boa amplitude, uma parcela relevante dos pacientes segue relatando dificuldade ou desconforto para ajoelhar de forma permanente. Dizer isso no começo evita que o paciente interprete uma característica conhecida do procedimento como falha da reabilitação.
E vale registrar o dado incômodo: séries de acompanhamento descrevem que cerca de um em cada cinco pacientes não se declara satisfeito com o resultado, mesmo com implante bem posicionado e sem complicação. O fator mais associado à satisfação não é o grau de flexão alcançado — é a distância entre o que o paciente esperava e o que aconteceu. Essa expectativa se calibra na primeira semana de tratamento, não na alta.
Sinais que interrompem o protocolo
| Sinal | Suspeita | Conduta |
|---|---|---|
| Dor em repouso que cresce, febre, secreção pela ferida, calor e rubor surgindo após a 2ª semana | infecção periprotética | contato imediato com o cirurgião |
| Dor e edema assimétricos de panturrilha, empastamento | trombose venosa profunda | avaliação médica no mesmo dia |
| Dispneia ou dor torácica súbita | tromboembolismo pulmonar | emergência |
| Estalido com falseio, sensação de instabilidade | problema mecânico do implante | avaliação do cirurgião |
| Déficit de extensão que piora ou flexão que regride | rigidez em instalação | comunicar com os números, dentro da janela |
| Dor desproporcional, hipersensibilidade difusa, alterações de pele e temperatura | síndrome dolorosa regional complexa | encaminhamento precoce |
Quatro erros que custam amplitude
- O travesseiro embaixo do joelho. Conforto imediato, extensão perdida. Corrigir isso na primeira sessão vale mais do que qualquer técnica sofisticada aplicada depois.
- Forçar flexão passiva de forma agressiva. Gera edema, e o edema devolve amplitude negativa na semana seguinte. Frequência vence intensidade.
- Esperar a dor passar para começar a extensão. Quando a dor passa, o tecido já está organizado na posição errada.
- Dar alta na oitava semana porque “está andando bem”. Marcha aceitável convive com quadríceps deficitário por meses — e é esse déficit que aparece como queda seis meses depois.
O que registrar em cada marco
O protocolo por critérios só funciona se os critérios estiverem escritos. Para esse caso, o mínimo é:
- Goniometria de extensão e de flexão, ativa e passiva, sempre as duas. Fixe uma convenção para o déficit de extensão (por exemplo, “-5°”) e mantenha a mesma em todo o prontuário — medida que troca de convenção no meio do tratamento deixa de ser série histórica.
- Perimetria de coxa a 10 cm acima da borda superior da patela, bilateral.
- Dor pela EVA em três contextos separados: repouso, marcha e período noturno. A dor noturna é a que melhor acompanha a inflamação residual.
- TUG e teste de sentar e levantar em 30 segundos na sexta e na décima segunda semanas, e na alta.
- Um escore de função — Oxford Knee Score ou KOOS-JR — na avaliação inicial e nos marcos. É o que traduz a evolução em linguagem que o cirurgião e o convênio leem.
A frase que justifica a decisão fecha o registro: “extensão 0°, flexão ativa 112°, sentar e levantar 11 repetições em 30s, TUG 12,4s — liberada progressão para escada alternada e marcha externa de 20 minutos”. É isso que responde ao cirurgião que encaminhou, ao convênio que questiona a quantidade de sessões e ao próprio paciente no dia em que ele acha que não saiu do lugar.
Esse é um paciente que passa meses com você e que costuma ter mais de uma comorbidade em acompanhamento paralelo. A evolução escrita em números — e não em “vem melhorando bem” — é o que segura o tratamento até o ponto em que ele realmente muda a vida da pessoa: não quando a dor passa, mas quando a perna volta a sustentar.
No Clinvo, você monta o modelo de anamnese (ficha de avaliação) com os campos que esse caso exige — extensão, flexão, perimetria, TUG, sentar e levantar, escore de função — e reaplica o mesmo modelo em cada marco, com o histórico lado a lado na evolução do paciente. Os horários recorrentes já deixam a série longa de sessões agendada de uma vez, e o relatório fisioterapêutico em PDF sai com os dados que você registrou, pronto para o cirurgião.
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