A paciente tem 68 anos e chega com a densitometria na bolsa: T-score de −2,8 na coluna lombar. O médico começou o remédio e disse para ela “fazer exercício”. Ela já caminha todo dia, faz alongamento em casa e tem medo de pegar qualquer peso. A pergunta dela é a que você vai ouvir muitas vezes: “Com o osso fraco desse jeito, não é perigoso fazer força?”
A resposta das diretrizes surpreende quem espera cautela total. O exercício que mais protege o osso e mais reduz quedas é justamente o que muita gente com osteoporose evita: força com carga progressiva, impacto e equilíbrio. O que pede cuidado de verdade é um tipo específico de movimento da coluna, e saber qual é muda a forma de montar o programa.
O que a fisioterapia muda na osteoporose, e o que não muda
Antes de montar o programa, vale alinhar a expectativa com o paciente, porque ela costuma ser “o exercício vai recuperar o meu osso”.
A revisão Cochrane de Howe e colaboradores (2011) reuniu 43 ensaios com 4.320 mulheres na pós-menopausa. O efeito do exercício sobre a densidade óssea foi pequeno, estatisticamente significativo e, nas palavras dos autores, possivelmente importante. Na coluna lombar, os programas que combinavam tipos de exercício tiveram o melhor resultado. No colo do fêmur, o melhor foi o treino de força progressivo de membros inferiores. A redução de fraturas não teve significância estatística.
O ganho mais sólido está em outro lugar. A revisão Cochrane de prevenção de quedas (Sherrington e colaboradores, 2019) mostrou que programas de exercício reduzem em 23% a taxa de quedas em idosos que vivem na comunidade, com evidência de certeza alta. Como a maior parte das fraturas de quadril e de punho começa numa queda, força e equilíbrio protegem o paciente mesmo quando o número da densitometria pouco muda.
A frase honesta para o paciente é algo como: “o exercício ajuda a manter o osso e, principalmente, deixa você mais forte e mais firme, o que reduz a chance de cair e de fraturar. O tratamento do osso em si continua com o seu médico”.
O diagnóstico de osteoporose e o remédio são do médico. O seu papel é avaliar força, equilíbrio, postura e risco de queda, montar a progressão e acompanhar.
As três diretrizes que organizam o assunto
Too Fit To Fracture (Giangregorio e colaboradores, Osteoporosis International, 2014) é o consenso canadense endossado pela Osteoporosis Canada e por entidades dos Estados Unidos e da Austrália. O painel recomenda fortemente um programa com treino de força e de equilíbrio para quem tem osteoporose ou fratura vertebral, e recomenda que o exercício aeróbico não substitua esses dois. A evidência é limitada, sobretudo em quem já teve fratura vertebral, e para esse paciente o consenso recomenda a avaliação de um fisioterapeuta antes de começar.
Strong, Steady and Straight (Brooke-Wavell e colaboradores, British Journal of Sports Medicine, 2022) é o consenso do Reino Unido, da Royal Osteoporosis Society. Ele organiza o programa em três partes: “forte” (exercício que carrega o osso), “firme” (prevenção de quedas) e “reto” (fortalecimento dos extensores da coluna). Os autores concluem que há pouca evidência de que a atividade física cause dano significativo e que é improvável que o exercício provoque uma fratura vertebral.
O ensaio LIFTMOR (Watson e colaboradores, Journal of Bone and Mineral Research, 2018) testou treino de força e impacto de alta intensidade em 101 mulheres na pós-menopausa com massa óssea baixa, duas vezes por semana, 30 minutos, supervisionado, por oito meses. O grupo do treino ganhou 2,9% de densidade na coluna lombar, enquanto o grupo de exercício leve em casa perdeu 1,2%, e houve um único evento adverso, um espasmo leve na lombar. É o estudo que derrubou a ideia de que carga alta é proibida, com uma ressalva que importa: foi supervisionado de perto, com progressão de técnica, numa população selecionada.
Força: a base do programa
| Item | O que as diretrizes recomendam |
|---|---|
| Frequência | Duas ou três vezes por semana (Too Fit: pelo menos duas; consenso britânico: duas ou três) |
| Intensidade | Carga que o paciente só consegue levantar de 8 a 12 vezes |
| Volume | Começar com uma ou duas séries e progredir até três por exercício |
| Exercícios | Grandes grupos musculares, com prioridade para quadril, coxa e extensores da coluna |
Na prática, o paciente sedentário começa abaixo dessa intensidade, aprendendo o movimento, e a carga sobe conforme a técnica se mantém. Agachamento até a cadeira, subida de degrau, levantamento a partir de uma altura que não exija flexão da coluna, remada e exercícios de extensão de quadril e de tronco costumam formar o núcleo.
O cuidado com a técnica é o que separa o programa seguro do arriscado: coluna neutra, movimento controlado, o esforço feito com o quadril e as pernas. O consenso canadense lembra que aparelhos de musculação que obrigam a flexionar ou girar a coluna devem ser evitados em quem tem risco alto de fratura vertebral, a não ser que o paciente consiga usá-los com a postura correta.
Para registrar a força de forma comparável entre as avaliações, a escala de Oxford ajuda nos grupos mais fracos, e a carga e as repetições de cada exercício dizem o resto.
Impacto: quanto e para quem
O osso responde a cargas rápidas e variadas, e por isso o consenso britânico recomenda impacto moderado na maioria dos dias, com cerca de 50 impactos por sessão, que podem ser divididos em séries, como cinco de dez. Exemplos de impacto moderado: subir e descer degrau com firmeza, pequenos saltos no lugar, corrida leve. Quem não tolera começa com impacto baixo, como bater os calcanhares no chão ou marchar com força.
Para quem tem fratura vertebral ou várias fraturas por trauma pequeno, o mesmo consenso recomenda impacto na maioria dos dias, mas só até o nível da caminhada rápida, por precaução diante do risco teórico de uma nova fratura.
Equilíbrio: o componente que mais protege
O consenso britânico recomenda exercícios de equilíbrio e força pelo menos duas vezes por semana para reduzir o risco de queda. Para quem já está caindo, a recomendação sobe para treino desafiador de equilíbrio e força por 3 horas por semana, durante pelo menos 4 meses. O consenso canadense sugere acumular 2 horas de equilíbrio por semana, o que dá cerca de 15 a 20 minutos por dia.
Desafiador é a palavra-chave: base estreita, apoio unipodal, mudança de direção, tarefa dupla. Exercício que o paciente faz sem esforço não treina equilíbrio. Tai chi, dança, yoga e Pilates aparecem no consenso britânico como opções que podem ajudar. Para medir o ponto de partida e a evolução, a escala de Berg e o Timed Up and Go são as ferramentas mais usadas.
O que evitar na coluna
Esta é a parte que mais assusta o paciente e a que mais precisa de clareza.
O consenso britânico recomenda evitar posturas com flexão alta da coluna, no exercício e no dia a dia, e diz que movimentos com flexão sustentada, repetida ou até o fim da amplitude devem ser modificados ou evitados. Na revisão que os autores fizeram, fraturas causadas por exercício foram raras, e parte dos casos relatados envolvia flexão extrema, com carga ou repetitiva.
O estudo mais citado sobre isso é antigo e pequeno, e vale saber por quê. Sinaki e Mikkelsen (1984) acompanharam 59 mulheres com osteoporose da coluna: no grupo de exercícios de flexão, 89% tiveram nova fratura vertebral, contra 16% no grupo de extensão. Mas o grupo de flexão tinha só nove mulheres e o estudo não foi randomizado. Ele é um alerta, não uma prova, e as diretrizes de hoje chegam à mesma recomendação por outras evidências.
O que costuma entrar na lista de modificar ou evitar:
- Abdominal tradicional (subir o tronco do chão) e variações com flexão repetida.
- Exercícios de solo do Pilates com flexão até o fim da amplitude, como o roll up, e os que somam flexão e rotação. No studio, vale marcar a restrição na ficha de avaliação para que qualquer instrutor da turma saiba.
- Alongamento de cadeia posterior em flexão de tronco, como tentar tocar os pés com os joelhos esticados.
- Pegar peso do chão dobrando a coluna, ainda mais girando o tronco ao mesmo tempo.
No lugar, entram os exercícios de extensão. O consenso britânico recomenda fortalecer os músculos das costas para melhorar a postura e apoiar a coluna, com uma dose simples: de 3 a 5 repetições, sustentando de 3 a 5 segundos, pelo menos duas vezes por semana. Para quem já teve fratura vertebral, esses exercícios vêm primeiro, e o treino de carga avança quando o paciente estiver pronto.
As tarefas de casa contam tanto quanto a sessão. Ensinar a pegar objetos do chão dobrando quadril e joelhos, a amarrar o sapato sentado com o pé apoiado e a tossir ou espirrar sem dobrar o tronco protege a coluna nas outras 23 horas do dia.
Como montar a avaliação e medir a evolução
Uma avaliação curta e repetível resolve, desde que você use sempre os mesmos testes:
| Medida | O que registrar |
|---|---|
| Densitometria | T-score e local, data do exame (o laudo fica anexado) |
| Histórico de fraturas | Quais, quando, com que trauma; fratura vertebral conhecida |
| Quedas | Quantas nos últimos 12 meses e em que situação |
| Equilíbrio e mobilidade | Berg, TUG, apoio unipodal em segundos |
| Força | Sentar e levantar, carga e repetições dos exercícios principais |
| Postura | Cifose torácica e altura, medidas do mesmo jeito em cada reavaliação |
Pela classificação da Organização Mundial da Saúde, um T-score de −2,5 ou menos define osteoporose, e entre −1 e −2,5, osteopenia. O número orienta o médico; para você, pesa mais se o paciente já fraturou, se cai e quanto de força e equilíbrio tem.
Reavalie a cada dois ou três meses e mostre os números ao paciente. Ver o TUG cair de 14 para 10 segundos é o que mantém alguém treinando com carga apesar do medo. Entre as sessões, uma ficha de exercícios domiciliares com o impacto e o equilíbrio do dia ajuda a completar a frequência que a sessão sozinha não alcança.
Quando devolver o paciente ao médico
Encaminhe antes da próxima sessão quando aparecer:
- Dor nas costas súbita e forte depois de um esforço pequeno, como levantar uma sacola ou tossir, que pode indicar fratura vertebral. Suspenda o treino da região até a avaliação.
- Perda de altura percebida ou aumento rápido da cifose.
- Queda com dor persistente no quadril, no punho ou nas costelas.
- Quedas repetidas sem causa clara, que podem ter origem em medicação, pressão ou visão.
O encaminhamento funciona melhor com dados: o que aconteceu, quando, o que o paciente vinha fazendo e como estavam os testes. O passo a passo está no artigo sobre como encaminhar o paciente ao médico.
O CID no relatório
O código se transcreve do diagnóstico médico, como entrada de referência:
| Código | Quando usar |
|---|---|
| M81.0 | Osteoporose pós-menopáusica, sem fratura patológica |
| M81 | Osteoporose sem fratura patológica (outros tipos nas subcategorias) |
| M80.0 | Osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica |
| M80 | Osteoporose com fratura patológica (outros tipos nas subcategorias) |
O centro do relatório é o seu diagnóstico cinético-funcional: déficit de força de membros inferiores e de extensores da coluna, alteração de equilíbrio, risco de queda e as tarefas do dia a dia em que isso aparece.
No Clinvo, a evolução de cada sessão guarda a carga e as repetições dos exercícios, o TUG e as quedas relatadas, e o laudo da densitometria fica anexado ao prontuário, em foto ou PDF. Nos planos Profissional e Clínica, você monta a ficha de avaliação de osteoporose do seu jeito em Configurações › Modelos de Fichas Clínicas, com campos de número para T-score, Berg e TUG, e vende o acompanhamento em pacote de sessões. Quem prefere treinar em grupo pode montar a turma com vagas definidas, em qualquer plano. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.