Você está na terceira sessão de uma lombalgia comum quando alguma coisa não fecha. A dor não responde como deveria, acorda o paciente de madrugada, e ele menciona de passagem que emagreceu sem querer. Você entende, ali, que o caso deixou de ser só seu.
O que costuma travar depois disso não é a decisão clínica — é a folha em branco. Como se escreve isso? Pode dizer o que você suspeita? Vai parecer que você está dando diagnóstico? E se o médico achar que você está mandando ele pedir exame?
Este artigo resolve as três partes: a norma que sustenta o encaminhamento, quando ele se justifica de verdade e o que a carta pode e não pode dizer, com modelo pronto e três exemplos para adaptar. O caminho contrário — atender sem encaminhamento médico prévio — já foi tratado em outro artigo; aqui o fluxo é o inverso.
A norma: o artigo 12 resolve o “posso?”
A base é direta e está no Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, a Resolução COFFITO nº 424, de 8 de julho de 2013:
Artigo 12 — O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/paciente/usuário, ou, quando julgar necessário, encaminhar o mesmo a outro profissional.
Três detalhes desse artigo merecem atenção. O verbo é “deve”, não “pode”. O gatilho é “quando julgar necessário” — ou seja, a decisão nasce do seu juízo clínico, e não depende de aval de ninguém. E o encaminhamento aparece na mesma frase que a alta, como desfecho alternativo do mesmo processo: você avalia, trata, e ao final ou encerra ou passa adiante.
Vale corrigir duas confusões comuns de fundamentação, porque elas aparecem bastante e enfraquecem quem as usa:
- A Resolução COFFITO 80/1987, que muita gente cita aqui, na verdade não usa a palavra “encaminhar”. O artigo 3º dela trata de buscar informação junto a outros profissionais da equipe de saúde, por meio de solicitação de laudos técnicos e resultados de exames complementares. É fundamento forte para solicitar exame, não para transferir o cuidado.
- O Decreto-Lei 938/1969 também não menciona encaminhamento. Ele serve para outra coisa: estabelecer que o fisioterapeuta é profissional de nível superior, com atividade privativa — ou seja, sustenta a autonomia, não o ato específico.
O fundamento do encaminhamento é o artigo 12. Ponto.
Encaminhar não é admitir derrota — e não encaminhar pode ser falta ética
Duas outras passagens do mesmo Código enquadram a decisão pelo lado oposto ao que a insegurança sugere.
O artigo 5º determina que o fisioterapeuta “avalia sua capacidade técnica e somente aceita atribuição ou assume encargo quando capaz de desempenho seguro” para o paciente. Reconhecer que um caso está fora do seu alcance não é fraqueza profissional: é literalmente o que a norma manda fazer.
E o artigo 15, inciso I, proíbe “abandonar o cliente/paciente/usuário em meio a tratamento, sem a garantia de continuidade de assistência”. Repare na segunda metade da frase. O que a norma proíbe é o abandono sem continuidade — e o encaminhamento é justamente o instrumento que garante essa continuidade. Encaminhar bem é o contrário de abandonar.
Quando encaminhar: bandeiras vermelhas sem pânico
Aqui está o ponto onde o assunto costuma ser mal tratado, com listas gigantes de sinais alarmantes que, aplicadas ao pé da letra, mandariam metade da sua agenda para o pronto-socorro.
O dado que corrige a régua vem de uma coorte de atenção primária publicada em 2009: entre pacientes com lombalgia aguda, 80,4% apresentavam ao menos uma bandeira vermelha — mediana de duas —, mas apenas 0,9% tinha de fato patologia grave. Bandeira isolada, portanto, não é gatilho de encaminhamento. O que informa a decisão é o conjunto.
A literatura mais recente diz o mesmo com outras palavras. Uma revisão Cochrane de 2023 sobre rastreio de fratura na lombalgia conclui que bandeiras vermelhas usadas isoladamente têm acurácia diagnóstica apenas modesta, e que combinações de bandeiras parecem mais informativas do que bandeiras isoladas. Uma revisão publicada no BMJ em 2013 quantifica isso: numa população com probabilidade pré-teste de fratura em torno de 4%, idade avançada sozinha eleva a probabilidade para 2% a 7% — praticamente nada —, enquanto três ou mais bandeiras combinadas levam a probabilidade a cerca de 90%.
Uma ironia que vale guardar: nessa mesma revisão, o achado mais informativo isolado para fratura foi a presença de contusão ou escoriação (probabilidade pós-teste em torno de 62%) — e ele está ausente da maioria das diretrizes. O que se olha no exame às vezes vale mais do que a lista decorada.
As duas listas do Ministério da Saúde
A Linha de Cuidado da Dor Lombar do Ministério da Saúde faz uma separação que vale copiar para a sua prática, porque distingue urgência de investigação:
Sinais de gravidade — encaminhamento imediato, urgência ou emergência:
- Suspeita de compressão de cone medular ou síndrome da cauda equina
- Perda de força progressiva, medida objetivamente
- Dor intensa refratária a tratamento clínico otimizado
- Neoplasia acometendo a coluna
- Suspeita de infecção, especialmente em imunossuprimidos ou usuários de drogas injetáveis
- Suspeita de fratura ou luxação associada a trauma recente
Sinais de alerta — investigar, sem emergência:
- Idade acima de 70 ou abaixo de 20 anos
- História prévia ou suspeita de câncer
- Imunossupressão (HIV, corticoide crônico, imunossupressores)
- Sintomas sistêmicos: perda de peso involuntária, febre
- Dor não mecânica ou predominantemente noturna
- Diagnóstico prévio de osteoporose
Um aviso de honestidade sobre essa lista: o corte de idade diverge entre as fontes brasileiras — o material do Ministério da Saúde usa 70 anos, enquanto o Projeto Diretrizes da AMB/CFM, mais antigo, usava 50. Não existe consenso, e quem apresenta um número único está simplificando.
Os qualificadores que evitam o falso positivo
O International Framework for Red Flags, publicado no JOSPT em 2020 e escrito para fisioterapeutas, oferece parâmetros que transformam sinais vagos em achados utilizáveis:
| Sinal | Qualificador que o torna relevante |
|---|---|
| Uso de corticoide | Dose igual ou maior que 7,5 mg por mais de 3 meses |
| Trauma “grave” | Queda de cerca de 1 metro ou 5 degraus |
| Perda de peso | Mais de 5% do peso corporal em 3 a 6 meses |
| Dor noturna | Quem precisa levantar e caminhar — não quem se ajeita e volta a dormir |
| Febre na suspeita de infecção | Só metade das pessoas com infecção espinhal relata febre: a ausência não descarta |
O mesmo documento traz duas ideias que mudam a postura de quem avalia. A primeira: bandeiras vermelhas são guias de predição clínica, não testes diagnósticos — elas orientam a decisão, não a fecham. A segunda é o conceito de safety netting: quando você decide não encaminhar agora, sua obrigação é dizer ao paciente o que vigiar, o que fazer se aparecer, e em que prazo. Na prática, é a diferença entre “não é nada” e “se acontecer X, me ligue ou procure atendimento”.
Para o encaminhamento urgente, o framework trabalha com uma janela de até 5 dias. Vale ter esse número em mente ao escrever “com brevidade” numa carta — brevidade é um prazo, não um adjetivo.
Na coluna cervical, uma mudança que muita gente não acompanhou
Se a sua avaliação cervical ainda inclui testes posicionais provocativos para triagem vascular, vale saber: a versão de 2020 do International Cervical Framework, do IFOMPT, removeu essa recomendação — os testes posicionais não são mais recomendados. No lugar, o documento orienta raciocínio clínico, aferição de pressão arterial, exame de pares cranianos e exame da carótida, com a ressalva expressa de que a ausência de achados nesses exames não descarta patologia subjacente.
O diferenciador clínico mais útil do documento é uma frase, não um teste: alta suspeição de envolvimento vascular cervical se justifica quando a dor de cabeça ou cervical de início agudo é descrita pelo paciente como “diferente de qualquer outra”.
Para suspeita de mielopatia cervical degenerativa, existe um agrupamento útil de cinco achados — Babinski, Hoffmann, supinador invertido, alteração de marcha e idade acima de 45 anos: nenhum presente dá sensibilidade de 94% para descartar; três ou mais presentes dão especificidade de 99%.
O dado brasileiro que justifica levar isso a sério
Um estudo publicado em 2024 na BrJP avaliou a tomada de decisão de fisioterapeutas brasileiros diante de casos com bandeiras vermelhas. O manejo apropriado foi de 23,2% para condições médicas e de 53,9% para condições de emergência. Não é um dado confortável, e é a melhor razão para ter um roteiro escrito em vez de decidir no improviso.
O que a carta pode e não pode dizer
Esta é a parte que gera mais insegurança, e ela se resolve com uma distinção simples: você descreve o que avaliou; você não nomeia a doença nem conduz a consulta do outro.
| Pode | Não pode |
|---|---|
| Descrever achados da avaliação físico-funcional | Nomear a doença que você suspeita |
| Registrar o diagnóstico fisioterapêutico (cinético-funcional) | Emitir prognóstico relativo a diagnóstico nosológico |
| Expor o motivo objetivo do encaminhamento | Atestar doenças e possíveis sequelas |
| Sugerir avaliação por determinada especialidade | Ditar a conduta do profissional que recebe |
| Solicitar exames inerentes à conduta fisioterapêutica | Laudar exames de imagem ou endoscópicos |
| Informar o que já foi feito e a resposta obtida | Receber comissão pelo encaminhamento |
As três últimas vedações têm endereço. Prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico, alta médica, atestação de doenças e sequelas e emissão de laudo de exames de imagem e endoscopia são atividades privativas do médico pela Lei nº 12.842/2013 (artigo 4º, incisos X, XI, XIII e VII). E o artigo 30, inciso V, do Código de Ética proíbe expressamente receber “comissão, remuneração, benefício ou vantagem por encaminhamento” de paciente — uma vedação frequentemente esquecida por quem constrói rede de indicação com médicos: a via de mão dupla é clínica, nunca financeira.
Um ponto técnico que vale conhecer, porque circula errado: o inciso que listava “formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica” como privativo do médico foi vetado na Lei 12.842/2013. Foi justamente esse veto que fundamentou a decisão do STJ, em novembro de 2022, no REsp 1.592.450, reconhecendo que fisioterapeutas podem diagnosticar, prescrever tratamento e dar alta terapêutica. Ou seja: a fronteira existe, mas é mais estreita do que se costuma dizer — e a redação segura continua sendo descrever achados em vez de nomear doença.
Sobre “ditar a conduta”: o artigo 23 do Código estabelece que o fisioterapeuta que solicita para seu paciente os serviços especializados de colega não deve indicar a este a conduta profissional. O artigo fala de colega no sentido de outro fisioterapeuta, mas o princípio é o mesmo e vale como postura: quem encaminha expõe o motivo, não escreve a receita do outro. Na prática, a diferença entre “solicito avaliação de possível componente inflamatório” e “solicito ressonância de coluna lombar e avaliação reumatológica” é enorme na leitura de quem recebe.
E o artigo 21 rege o tom: tratar os demais profissionais de saúde com respeito e urbanidade, inclusive por escrito. Carta de encaminhamento com subtexto de cobrança fecha porta que você vai precisar depois.
Modelo campo a campo
[Cabeçalho: nome da clínica, endereço, telefone]
ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAÇÃO MÉDICA
Ao(À) Dr(a). [nome], [especialidade] — ou: Ao serviço de [especialidade]
Paciente: [nome completo] — [data de nascimento]
Motivo do encaminhamento: [uma frase objetiva]
Histórico do acompanhamento fisioterapêutico: paciente em atendimento nesta clínica desde [data], totalizando [número] sessões, com diagnóstico fisioterapêutico de [diagnóstico cinético-funcional].
Conduta realizada e resposta: [o que foi feito, por quanto tempo, e qual a resposta obtida]
Achados que motivam o encaminhamento: [descrição objetiva — o que foi observado, medido ou relatado, com datas]
Solicito avaliação quanto à necessidade de investigação complementar, permanecendo à disposição para as informações que forem necessárias e para a continuidade do acompanhamento fisioterapêutico conforme sua orientação.
[Cidade], [data].
[Nome do fisioterapeuta] — CREFITO [número]
A estrutura tem uma lógica: os três blocos do meio existem para responder, antes que o médico pergunte, o que você já tentou e por que isso não bastou. Um encaminhamento que só diz “encaminho para avaliação” transfere o trabalho inteiro; um que descreve tempo de tratamento, conduta e resposta entrega um caso, não um problema.
Três exemplos prontos
1. Bandeira vermelha durante o tratamento
Motivo do encaminhamento: presença de sinais de alerta identificados durante o acompanhamento fisioterapêutico.
Achados que motivam o encaminhamento: paciente em tratamento para lombalgia desde 03/07, com evolução inicial favorável. A partir de 21/07 refere dor de predomínio noturno, que exige levantar-se da cama, sem alívio com mudança de posição, e relata perda de peso não intencional de aproximadamente 6 kg nos últimos quatro meses. Ao exame, não houve reprodução mecânica consistente dos sintomas. Solicito avaliação com brevidade.
2. Ausência de resposta ao tratamento
Motivo do encaminhamento: ausência de resposta funcional após período adequado de tratamento conservador.
Conduta realizada e resposta: dez sessões ao longo de seis semanas, com exercício terapêutico progressivo, terapia manual e programa domiciliar orientado, com adesão relatada regular. Amplitude de dorsiflexão manteve-se em [valor]; dor referida permanece em [valor] na escala de 0 a 10, sem variação relevante entre a avaliação inicial e a atual.
Solicito avaliação quanto à necessidade de investigação complementar, permanecendo o paciente em acompanhamento fisioterapêutico.
3. Suspeita de comprometimento neurológico progressivo
Motivo do encaminhamento: progressão de déficit neurológico durante o acompanhamento.
Achados que motivam o encaminhamento: perda de força objetivamente aferida em dorsiflexores à direita, com redução de grau 4 para grau 3 na escala de 0 a 5 entre 05/08 e 19/08, associada a hipoestesia em território correspondente. Paciente orientado a procurar atendimento hoje.
Observe o que os três têm em comum: datas, medidas e nenhum nome de doença. O terceiro exemplo é o modelo de um caso em que a carta não substitui a orientação verbal — o paciente foi orientado a procurar atendimento imediatamente, e a carta acompanha.
O registro no prontuário
O encaminhamento não vive apenas na folha entregue ao paciente. A Resolução COFFITO nº 414/2012 torna obrigatório o registro em prontuário de toda a assistência prestada, incluindo a descrição da evolução, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências — e um encaminhamento é, por definição, a intercorrência que muda o rumo do caso. A norma não tem um campo chamado “encaminhamento”; ele entra na evolução, como parte do registro obrigatório do prontuário.
O que precisa constar na evolução daquela sessão:
- O achado que motivou a decisão, com a medida ou o relato que o sustenta.
- Para quem foi encaminhado — profissional ou especialidade.
- O que foi orientado ao paciente, incluindo o prazo e o safety netting (“orientado a procurar atendimento hoje” é diferente de “orientado a agendar avaliação”).
- A conduta fisioterapêutica enquanto isso: mantida, suspensa ou modificada. Este item é o mais esquecido, e é o que protege você — se o tratamento seguiu, precisa estar escrito que seguiu e sob quais condições.
Guarde uma cópia da carta junto ao prontuário. Ela é o documento que demonstra que a decisão foi tomada, comunicada e datada, e o prontuário tem guarda mínima de cinco anos a contar do último registro.
O paciente voltou: e agora?
Vale conhecer o vocabulário oficial, porque ele aparece na rede: referência é o encaminhamento para outro ponto de atenção, e contrarreferência é o retorno com informação. Os dois termos estão na Lei 8.080/1990 e na organização do SUS.
O detalhe interessante é que a própria Política Nacional de Atenção Básica, de 2017, considera esse par insuficiente e o amplia para compartilhamento de casos e acompanhamento longitudinal, com “garantia de encaminhamentos responsáveis” e orientação explícita de evitar a prática do encaminhamento desnecessário. Em português claro: encaminhar não é entregar o paciente e sair de cena — é dividir o caso e continuar acompanhando.
Isso tem consequência prática na sua clínica. O paciente encaminhado continua sendo seu paciente, e três coisas deveriam acontecer depois:
- Um combinado de retorno. “Volte com o que o médico disser” é vago. “Sua sessão de quinta está mantida; se a avaliação mudar alguma coisa, ajustamos ali” é um plano.
- O registro do que voltou. O relatório, o laudo do exame, a orientação recebida — tudo anexado ao prontuário do paciente. É informação que muda a sua conduta e que você vai querer ter junto do resto do histórico, não no rolo do celular.
- Uma devolutiva, quando fizer sentido. Um relatório curto de volta ao médico, depois de algumas sessões, é o que transforma um encaminhamento pontual em relação profissional continuada. É a diferença entre um documento e um canal — e é assim que rede de indicação se constrói, sem nada que se pareça com comissão.
Uma nota final sobre expectativas. Não existe formulário nacional padronizado de encaminhamento, e não existe modelo oficial dirigido a fisioterapeutas — o modelo acima é uma boa prática construída a partir do que a regulação em saúde espera receber, não um formulário normativo. O que existe, e é o que importa, é a competência assegurada pelo artigo 12 e a sua capacidade de descrever com precisão o que viu.
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