O paciente marcou sozinho. Não veio com pedido, não veio com relatório, não passou por médico nenhum — procurou no Google e apareceu. A condição está ali, evidente já no primeiro minuto da avaliação. E, no fim do atendimento, ele precisa de um documento.
Você senta para escrever e trava num campo só: o do código.
Você até sabe qual CID descreve aquilo. O problema vem logo depois. O CID é do médico, e não existe médico nenhum nessa história. Deixar o campo em branco parece descuido. Preencher parece invadir competência alheia. E o paciente está esperando.
Este artigo responde na ordem que resolve: primeiro o que você afirma ao escrever um código, depois os três cenários possíveis e o que fazer em cada um, depois quais códigos são seus — com o bloco de codificação campo a campo no final, pronto para copiar.
Escrever um código é fazer uma afirmação
O nó não é o código. É a autoria.
Reproduzir um CID que outro profissional já estabeleceu é repassar informação: você diz de onde ela veio e quem a assinou. Escrever um CID que ninguém estabeleceu é outra coisa — é formular um diagnóstico de doença e colocar a sua assinatura embaixo.
Transcrever é reproduzir informação de terceiro. Atribuir é afirmar em nome próprio. A diferença não está no código escrito — está em quem responde por ele.
Vale registrar uma nuance que a maioria dos textos sobre o assunto simplifica. É comum ler que “o diagnóstico de doença é privativo do médico por força da Lei do Ato Médico”. A Lei nº 12.842/2013 de fato trazia essa previsão no inciso I do artigo 4º — “formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica” —, mas esse inciso foi vetado. A justificativa do veto foi que a exclusividade inviabilizaria programas do SUS que funcionam com atuação integrada de várias profissões. Desde então, decisões judiciais têm caminhado no sentido da exclusividade médica, o que mantém o cenário prático conservador — mas a base não é o texto legal vetado que muita gente cita de cabeça.
O que sustenta o seu lado é mais firme e menos citado. O artigo 12 do Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, a Resolução COFFITO nº 424/2013, determina que o fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta — ou encaminhar, quando julgar necessário. Você não está sem diagnóstico. Você tem o seu, e ele é obrigatório, não opcional. O detalhe é que ele não se escreve com CID: o diagnóstico cinético-funcional tem linguagem e classificação próprias.
Três cenários, três respostas
Quase todo caso cai em um destes três. A pergunta que separa um do outro é simples: existe documento médico em mãos, e a condição é fato observável ou hipótese?
| Cenário | O que existe | O que fazer com o CID | O que ocupa o laudo |
|---|---|---|---|
| 1. Há documento médico | Relatório, laudo, encaminhamento ou receita com CID | Transcrever citando a fonte | CID de referência + seu diagnóstico fisioterapêutico |
| 2. Sem documento, condição é fato observável | Amputação, ausência de segmento, artrodese, prótese implantada, cicatriz cirúrgica | Não atribuir; descrever o achado | Exame físico-funcional detalhado + CBDF + CIF |
| 3. Sem documento, condição é hipótese | Dor, suspeita de lesão, quadro compatível com radiculopatia | Não codificar de forma alguma | Achados + diagnóstico fisioterapêutico + encaminhamento |
No cenário 1, escreva a origem junto do código. “CID M54.5 informado em relatório médico de 12/03/2026 (Dra. Fulana de Tal, CRM/UF 00000)” custa uma linha e resolve a autoria de vez: fica claro que a informação é reproduzida, não formulada por você.
No cenário 2 mora a confusão que trouxe você até aqui. Uma amputação de membro superior não é hipótese diagnóstica — é fato anatômico, e você não precisa de médico para enxergá-lo nem para descrevê-lo. Descrever o que se observa no exame físico-funcional é exatamente o que a Resolução COFFITO nº 414/2012 exige do prontuário: descrição do estado de saúde físico-funcional segundo a semiologia da fisioterapia. O que muda é o registro. Em vez de “paciente com S48.1”, escreve-se o achado: ausência de segmento do membro superior esquerdo em nível transumeral, coto com tais características, e assim por diante. Você não perdeu informação nenhuma — na verdade, comunicou mais do que o código comunicaria.
No cenário 3, resista. Um quadro compatível com hérnia discal não é uma hérnia discal enquanto ninguém a documentou, e codificar a suspeita é justamente onde a autoria vira problema. Descreva, trate o que é seu e encaminhe quando a resposta muda a conduta.
O código do trauma não é o código de hoje
Aqui está o erro que passa despercebido inclusive entre quem tem o documento médico em mãos — e vale conhecer mesmo que você nunca vá atribuir código nenhum.
Volte à amputação. O código que quase todo mundo lembra é S48.1 — amputação traumática de localização entre o ombro e o cotovelo. Ele existe e está correto, mas repare em onde ele mora: capítulo XIX da CID-10, “lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas”. Esse capítulo descreve o evento. É o código do dia do acidente, do atendimento de urgência, da causa externa.
Quem está na sua sala em reabilitação, três meses ou dez anos depois, não está vivendo o evento. Está vivendo a condição que sobrou dele. E essa condição tem código próprio: Z89.2 — ausência adquirida de braço acima do punho, no capítulo XXI, “fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde”.
| Condição | Código do evento | Código da condição atual |
|---|---|---|
| Amputação de membro superior | S48.1 — amputação traumática entre ombro e cotovelo (cap. XIX) | Z89.2 — ausência adquirida de braço acima do punho (cap. XXI) |
| AVC isquêmico | I63 — infarto cerebral, fase aguda (cap. IX) | I69.3 — sequelas de infarto cerebral (cap. IX) |
A lógica se repete pela CID-10 inteira e é a explicação de por que tanto documento de reabilitação carrega um código que descreve um acontecimento encerrado há anos. Na tabela dos CIDs mais frequentes na fisioterapia o mesmo raciocínio vale como filtro de leitura: antes de reproduzir um código, verifique se ele fala do que aconteceu ou do que está acontecendo.
Nada disso transfere para você a escolha do código — continua valendo o cenário 1. O ponto é outro: quando você transcreve, transcreva o que está no documento; e quando o destinatário insiste em ver uma referência, saber que o capítulo muda evita repetir um erro que o paciente carrega no papel desde a alta hospitalar.
Os códigos que são seus
Enquanto o CID depende de outro profissional, dois sistemas de classificação são formulados e assinados por você. Nenhum dos dois exige documento de terceiro.
A CBDF. A Classificação Brasileira de Diagnósticos Fisioterapêuticos foi instituída pela Resolução COFFITO nº 555/2022 e é construída sobre o modelo biopsicossocial, alinhada à CIF. O artigo 2º da resolução determina que ela seja usada como padrão para descrever e codificar os termos diagnósticos fisioterapêuticos, inclusive constando do prontuário do paciente. O acesso é pela plataforma SICOFITO, mediante registro no CREFITO da sua região. É a resposta mais direta para “qual código eu posso escrever”: esse.
A CIF. A Classificação Internacional de Funcionalidade não é privativa de nenhuma profissão e descreve exatamente o que interessa ao destinatário do laudo — não a doença, mas o impacto dela. Para o caso da amputação de membro superior, o mapeamento sai assim: s730 para a estrutura do membro superior, d445 para o uso da mão e do braço, d540 para vestir-se. O que transforma esses códigos em informação útil é o qualificador de 0 a 4 depois do ponto, que diz o quanto — sem ele, o código aponta qual função está afetada, mas não a magnitude. E magnitude é o que perícia, convênio e empresa leem.
A escolha entre uma e outra, e o momento em que cada uma entra, está detalhada no comparativo entre CBDF, CID e CIF.
O bloco de codificação, campo a campo
O modelo abaixo cobre os três cenários. O campo do diagnóstico médico continua existindo mesmo quando não há um — e é justamente essa a diferença entre um documento honesto e um documento incompleto.
Estrutura:
- Identificação do paciente — nome completo, data de nascimento, documento
- Origem da demanda — procura espontânea, encaminhamento, solicitação de terceiro
- Diagnóstico médico de referência — código, descrição, documento de origem, data e profissional; ou a declaração de ausência
- Achados do exame físico-funcional — descrição segundo a semiologia da fisioterapia
- Diagnóstico fisioterapêutico — descrito e codificado pela CBDF
- Classificação funcional — códigos CIF com qualificador, quando o destinatário exige linguagem padronizada
- Conclusão — a resposta objetiva à finalidade do documento
- Finalidade e destinatário — a que se destina e a pedido de quem
- Data, assinatura e número do CREFITO
Preenchido, no cenário 2:
Origem da demanda: procura espontânea do paciente, sem encaminhamento prévio.
Diagnóstico médico de referência: não apresentado pelo paciente até a data deste documento.
Achados do exame físico-funcional: ausência de segmento do membro superior esquerdo em nível transumeral; coto com boa cobertura cutânea e sem sinais de sofrimento tecidual à inspeção; amplitude de movimento preservada em cintura escapular esquerda; ausência de dor referida em repouso. Dependência parcial para atividades bimanuais de autocuidado, com sobrecarga compensatória do membro superior direito.
Diagnóstico fisioterapêutico: disfunção cinético-funcional do membro superior esquerdo por ausência de segmento, com limitação em atividades bimanuais e demanda compensatória sobre o lado contralateral. Codificação CBDF conforme registro em prontuário.
Classificação funcional (CIF): s730.4 — estrutura do membro superior, deficiência completa; d445.3 — uso da mão e do braço, dificuldade grave; d540.2 — vestir-se, dificuldade moderada.
Finalidade: documento emitido a pedido do paciente, para fins de [finalidade específica].
Repare no que aconteceu com o campo que travava tudo. Ele foi preenchido — com a verdade. E o documento não ficou mais pobre por isso: ficou mais específico do que qualquer sigla isolada conseguiria ser.
A frase que resolve o campo vazio
“Diagnóstico médico não apresentado pelo paciente até a data deste documento.”
É uma linha, e ela faz três coisas ao mesmo tempo. Informa o destinatário de que não houve omissão. Delimita a sua responsabilidade ao que você de fato avaliou. E protege o paciente, porque um código atribuído por quem não podia atribuí-lo é exatamente o tipo de fragilidade que derruba um documento em análise de convênio, perícia ou processo administrativo.
Campo em branco levanta dúvida sobre o documento. Código inventado levanta dúvida sobre quem o escreveu.
Quando o problema não é o código, é o documento
Uma última verificação antes de assinar. Boa parte dos casos que chegam como “preciso de um laudo” na verdade pede outro documento — relatório, parecer, declaração —, e a escolha errada gera retrabalho independentemente de qualquer codificação. O comparativo entre laudo, parecer e relatório resolve isso em uma tabela. E se o paciente chegou por conta própria, vale conhecer o terreno em que você está pisando: atender sem encaminhamento médico é legítimo, e a ausência de um médico na história não é um problema seu para resolver com código emprestado.
Quando o diagnóstico fisioterapêutico, os achados da avaliação e a evolução de cada sessão já estão registrados de forma estruturada no prontuário, emitir o documento deixa de ser começar do zero — os campos que sustentam o laudo já foram preenchidos ao longo do tratamento, e os modelos de documento podem ser adaptados à realidade da sua clínica. Teste o Clinvo por 14 dias grátis, sem cartão de crédito. Criar conta gratuita.