Manter prontuário não é opcional. É obrigação ética e legal de todo fisioterapeuta — seja autônomo com cinco pacientes, seja clínica com uma equipe.
O que muitos profissionais não sabem é que o COFFITO define exatamente o que esse prontuário precisa conter. E o que está faltando no seu pode ser um problema em caso de fiscalização, processo ético ou ação judicial.
A norma que define o prontuário fisioterapêutico
A Resolução COFFITO 363/2009 estabelece o Prontuário Fisioterapêutico como documento obrigatório. Ela define prontuário como “o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro dos cuidados fisioterapêuticos prestados ao paciente.”
Em outras palavras: não é uma ficha qualquer. É um documento técnico com conteúdo mínimo definido pela norma.
Campos obrigatórios segundo o COFFITO
1. Identificação do paciente
Nome completo, data de nascimento, endereço, telefone e, quando aplicável, nome do responsável legal. Parece básico — e é. Mas é o ponto de partida de qualquer prontuário válido.
2. Anamnese fisioterapêutica
A anamnese é a entrevista inicial estruturada. Precisa incluir:
- Queixa principal — o motivo que trouxe o paciente
- História da doença atual — como o quadro evoluiu, quando começou, o que melhora ou piora
- Antecedentes pessoais e familiares — patologias preexistentes, cirurgias, histórico familiar relevante
- Medicamentos em uso — especialmente os que afetam o tratamento fisioterapêutico
- Hábitos de vida — sedentarismo, tabagismo, atividade física
Por que isso importa além do COFFITO: uma anamnese bem feita protege o profissional. Se houver intercorrência durante o tratamento, o registro prévio mostra que o fisioterapeuta conhecia o histórico do paciente e tomou as precauções adequadas.
3. Exame físico e testes funcionais
O registro do estado inicial do paciente — amplitude de movimento, força muscular, postura, testes específicos — é o que permite comparar a evolução ao longo do tratamento.
Sem esse registro inicial, não dá para provar que houve melhora. Nem para justificar a continuidade do tratamento.
4. Diagnóstico fisioterapêutico
Diferente do diagnóstico médico. O diagnóstico fisioterapêutico descreve as disfunções funcionais identificadas — o que o paciente não consegue fazer ou faz com dificuldade em decorrência do quadro clínico.
É o fisioterapeuta que define esse diagnóstico, dentro do escopo da profissão.
5. Plano de tratamento
Objetivos do tratamento, técnicas e recursos que serão utilizados, frequência e duração prevista. O plano precisa estar documentado antes de começar — não só na cabeça do profissional.
6. Registro de evolução por sessão
Cada sessão realizada precisa de um registro de evolução. O conteúdo mínimo:
- O que foi feito na sessão
- Como o paciente respondeu
- Observações relevantes para a próxima sessão
Na prática clínica, o formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é amplamente adotado por estruturar exatamente esses elementos de forma padronizada.
7. Alta ou encerramento do tratamento
Quando o tratamento termina — por alta, abandono ou outro motivo — o prontuário precisa registrar esse encerramento. No caso de alta, descreve o estado final do paciente e as orientações dadas.
Isso fecha o ciclo do prontuário. Sem esse registro, o documento fica tecnicamente em aberto.
Por quanto tempo guardar o prontuário
A Resolução 363/2009 define o prazo mínimo de guarda: 20 anos para pacientes adultos contados a partir do último atendimento. Para menores de idade, o prazo corre até 5 anos após o paciente completar 18 anos — o que pode significar guardar por mais de duas décadas.
Com papel, isso é um problema real de espaço físico e organização. Com sistema digital, o histórico fica disponível sem ocupar gaveta.
O que a LGPD adiciona a essa obrigação
Prontuário contém dados de saúde — categoria de dado sensível pela LGPD. Isso significa que além de manter, você precisa:
- Controlar quem tem acesso ao prontuário de cada paciente
- Garantir que dados não sejam acessados por pessoas sem autorização
- Registrar qualquer incidente de segurança que envolva esses dados
Um prontuário em papel compartilhado na bancada da recepção viola os dois primeiros pontos. Um sistema sem controle de usuário por função também.
Onde a maioria dos prontuários falha
Não é na anamnese. A maioria dos fisioterapeutas preenche a ficha inicial com cuidado.
O problema está nas evoluções. Em dias cheios, o registro da sessão vira uma linha genérica (“paciente realizou eletroterapia, sem intercorrências”) ou simplesmente não é feito no dia — e fica para “depois”, que muitas vezes não vem.
Meses depois, o prontuário tem a anamnese bem detalhada e quinze evoluções para trinta sessões realizadas.
Isso não é descuido do profissional. É consequência de um processo que não facilita o registro. Quando documenta é difícil e demorado, a tendência é adiar.
Como um sistema resolve isso na prática
O prontuário eletrônico não elimina a responsabilidade de registrar — mas elimina o atrito que leva ao adiamento.
Com o Clinvo, cada agendamento fica vinculado ao paciente. No perfil do paciente você acessa:
- Anamnese completa — preenchida no primeiro atendimento, disponível em qualquer sessão futura
- Evolução por sessão — campos estruturados no formato SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano, além de campo para procedimentos e anotações
- Histórico cronológico — todas as evoluções em ordem, sem procurar
- Anexos — fotos, exames e vídeos vinculados ao paciente, guardados em nuvem
- Documentos clínicos — relatório fisioterapêutico gerado diretamente pelo sistema quando necessário
O acesso é controlado por função: fisioterapeuta vê prontuário e agenda, recepcionista vê agenda e dados de contato. Isso atende o requisito de controle de acesso da LGPD sem configuração manual.
O COFFITO não vai checar o seu prontuário amanhã. Mas um paciente insatisfeito pode solicitar acesso ao seu prontuário a qualquer momento — e um conselho regional pode pedir no processo ético. Ter o registro completo e organizado não é burocracia. É proteção.
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