Manter prontuário não é opcional. É obrigação ética e legal de todo fisioterapeuta — seja autônomo com cinco pacientes, seja clínica com uma equipe.
O que muitos profissionais não sabem é que o COFFITO define exatamente o que esse prontuário precisa conter. E o que está faltando no seu pode ser um problema em caso de fiscalização, processo ético ou ação judicial.
A norma que define o prontuário fisioterapêutico
A Resolução COFFITO 414/2012 dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta, da guarda e do descarte do documento. Ela define o prontuário fisioterapêutico como o “documento de registro das informações do cliente/paciente” e lista, no Art. 1º, o conteúdo mínimo que ele deve ter.
Em outras palavras: não é uma ficha qualquer. É um documento técnico com conteúdo mínimo definido pela norma — oito componentes, detalhados a seguir.
Campos obrigatórios segundo o COFFITO
1. Identificação do paciente
A resolução é específica: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereço. Parece básico — e é. Mas é o ponto de partida de qualquer prontuário válido, e a profissão do paciente, por exemplo, é dado clínico relevante numa avaliação funcional.
2. História clínica
A anamnese é a entrevista inicial estruturada. A norma exige:
- Queixa principal — o motivo que trouxe o paciente
- História atual e pregressa da doença — como o quadro evoluiu, quando começou, o que melhora ou piora
- Antecedentes pessoais e familiares — patologias preexistentes, cirurgias, histórico familiar relevante
- Tratamentos realizados — o que o paciente já tentou antes de chegar até você
- Hábitos de vida — sedentarismo, tabagismo, atividade física
Por que isso importa além do COFFITO: uma anamnese bem feita protege o profissional. Se houver intercorrência durante o tratamento, o registro prévio mostra que o fisioterapeuta conhecia o histórico do paciente e tomou as precauções adequadas.
3. Exame clínico/físico
O registro do estado inicial do paciente de acordo com a semiologia fisioterapêutica — amplitude de movimento, força muscular, postura, testes específicos — é o que permite comparar a evolução ao longo do tratamento.
Sem esse registro inicial, não dá para provar que houve melhora. Nem para justificar a continuidade do tratamento.
4. Exames complementares
A norma pede a descrição dos exames complementares que o paciente já realizou e dos que forem solicitados pelo próprio fisioterapeuta. A ressonância que o paciente trouxe na primeira consulta faz parte do prontuário — registre o achado, não só “trouxe exame”.
5. Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos
Diferente do diagnóstico médico. O diagnóstico fisioterapêutico descreve as disfunções funcionais identificadas — o que o paciente não consegue fazer ou faz com dificuldade em decorrência do quadro clínico. E a resolução pede também o prognóstico: a estimativa de evolução do caso.
É o fisioterapeuta que define esse diagnóstico, dentro do escopo da profissão.
6. Plano terapêutico
Objetivos do tratamento, recursos, métodos e técnicas que serão utilizados e o quantitativo provável de atendimentos. O plano precisa estar documentado antes de começar — não só na cabeça do profissional.
7. Evolução por sessão
Cada atendimento realizado precisa de um registro de evolução, incluindo as eventuais intercorrências. O conteúdo mínimo:
- O que foi feito na sessão
- Como o paciente respondeu
- Observações relevantes para a próxima sessão
Na prática clínica, o formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é amplamente adotado por estruturar exatamente esses elementos de forma padronizada.
8. Identificação do profissional em cada registro
Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência, com nome completo, número do CREFITO e a data de todos os procedimentos. No prontuário eletrônico, a norma pede que o nome e o CREFITO sejam consignados imediatamente após cada registro — um sistema com usuário identificado por login resolve isso por construção.
E a alta?
A alta não é um campo isolado na resolução, mas o registro da assistência só se fecha com o desfecho documentado: o tratamento que termina — por alta, abandono ou outro motivo — precisa desse encerramento, com o estado final e as orientações dadas. Sem ele, o documento fica tecnicamente em aberto. Quando alguém precisa do desfecho por escrito (o paciente, o médico que encaminhou, o convênio), o que sai é o relatório de alta — modelo campo a campo aqui.
Por quanto tempo guardar o prontuário
A Resolução 414/2012 define o prazo mínimo de guarda: 5 anos a contar do último registro, podendo ser ampliado por lei, determinação judicial ou em casos específicos. E há uma segunda camada: a Lei 13.787/2018, que regulamenta a digitalização de prontuários de saúde, só autoriza a eliminação do documento — físico ou digital — depois de 20 anos do último registro. Por isso a leitura conservadora, e a mais comum na prática, é guardar por 20 anos.
Com papel, isso é um problema real de espaço físico e organização. Com sistema digital, o histórico fica disponível sem ocupar gaveta — e a própria resolução admite manter cópia digitalizada mesmo depois do prazo de guarda.
O que a LGPD adiciona a essa obrigação
Prontuário contém dados de saúde — categoria de dado sensível pela LGPD. Isso significa que além de manter, você precisa:
- Controlar quem tem acesso ao prontuário de cada paciente
- Garantir que dados não sejam acessados por pessoas sem autorização
- Registrar qualquer incidente de segurança que envolva esses dados
Um prontuário em papel compartilhado na bancada da recepção viola os dois primeiros pontos. Um sistema sem controle de usuário por função também.
Onde a maioria dos prontuários falha
Não é na anamnese. A maioria dos fisioterapeutas preenche a ficha inicial com cuidado.
O problema está nas evoluções. Em dias cheios, o registro da sessão vira uma linha genérica (“paciente realizou eletroterapia, sem intercorrências”) ou simplesmente não é feito no dia — e fica para “depois”, que muitas vezes não vem.
Meses depois, o prontuário tem a anamnese bem detalhada e quinze evoluções para trinta sessões realizadas.
Isso não é descuido do profissional. É consequência de um processo que não facilita o registro. Quando documenta é difícil e demorado, a tendência é adiar.
Como um sistema resolve isso na prática
O prontuário eletrônico não elimina a responsabilidade de registrar — mas elimina o atrito que leva ao adiamento.
Com o Clinvo, cada agendamento fica vinculado ao paciente. No perfil do paciente você acessa:
- Anamnese completa — preenchida no primeiro atendimento, disponível em qualquer sessão futura
- Evolução por sessão — campos estruturados no formato SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano, além de campo para procedimentos e anotações
- Histórico cronológico — todas as evoluções em ordem, sem procurar
- Anexos — fotos, exames e vídeos vinculados ao paciente, guardados em nuvem
- Documentos clínicos — relatório fisioterapêutico e atestado de comparecimento gerados pelo sistema a partir de modelos personalizáveis. O relatório aceita tanto CID-10 quanto CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade) — útil para clínicas de neurofuncional, geriatria e perícias que precisam descrever limitação funcional além do diagnóstico clínico. A clínica ajusta os modelos uma vez, define qual vem pré-selecionado, e toda a equipe gera no mesmo padrão
O acesso é controlado por função: fisioterapeuta vê prontuário e agenda, recepcionista vê agenda e dados de contato. Isso atende o requisito de controle de acesso da LGPD sem configuração manual.