Fisioterapia pós-prostatectomia: como tratar a incontinência urinária fase a fase (e o que a evidência sustenta)

O paciente tem 63 anos e fez a prostatectomia radical há três semanas. A sonda saiu há dez dias. Ele chega com uma sacola de absorventes, conta que usa quatro por dia e que perde urina toda vez que levanta da cadeira. O urologista disse que “é normal no começo” e entregou um folheto de exercícios. Ele tentou fazer, não sabe se está fazendo certo e quer saber uma coisa só: isso vai passar?

Em novembro o assunto ganha espaço, e o tamanho dele explica por quê. O INCA estima quase 78 mil casos novos de câncer de próstata por ano no Brasil entre 2026 e 2028. Nem todos vão para cirurgia, mas a prostatectomia radical é um dos tratamentos mais usados, e a perda de urina nas semanas seguintes é esperada, como a própria diretriz americana de urologia avisa.

O tratamento é simples de descrever e fácil de errar. Para conduzir esse paciente com segurança, você precisa conhecer o que a evidência sustenta de fato, porque ela é bem mais cautelosa do que o discurso do Novembro Azul costuma ser.

Por que o homem perde urina depois da cirurgia

A próstata envolve o começo da uretra, logo abaixo da bexiga. Ao retirá-la, a cirurgia remove parte do mecanismo que mantinha a uretra fechada, e a continência passa a depender muito mais do esfíncter uretral externo e da musculatura do assoalho pélvico.

Por isso a perda típica é aos esforços: levantar da cadeira, tossir, espirrar, pegar peso, caminhar no fim do dia, quando a musculatura cansa. Parte dos homens também tem urgência, com vontade súbita e perda antes de chegar ao banheiro. Quando os dois aparecem juntos, a incontinência é mista, e o treino da bexiga entra junto com o do assoalho.

Essa diferença importa desde a avaliação. A perda que piora com o esforço e com o cansaço do dia responde ao treino de força e de controle. A perda contínua, sem relação com esforço, ou a dificuldade crescente para urinar, com jato fraco e sensação de bexiga cheia, pedem outra investigação, e você vai ver mais adiante quando devolver esse paciente ao urologista.

O que a evidência sustenta, e o que ela não sustenta

Três referências organizam o assunto, e vale conhecer as três antes de prometer qualquer coisa ao paciente.

A revisão Cochrane (Anderson e colaboradores, 2015) reuniu 50 ensaios clínicos sobre tratamento conservador da incontinência depois da cirurgia de próstata, 45 deles depois da prostatectomia radical. A conclusão dos autores é que o valor das várias abordagens conservadoras continua incerto. Em oito ensaios que mediram a perda de urina em um ano, a proporção de homens ainda incontinentes foi parecida com e sem o treino do assoalho pélvico (57% contra 62%, evidência de certeza moderada). Uma análise com todos os ensaios mostrou vantagem do treino, mas os próprios autores pedem cautela por causa das limitações metodológicas.

O ensaio MAPS (Glazener e colaboradores, The Lancet, 2011) testou, no Reino Unido, quatro sessões individuais com fisioterapeuta ou enfermeira especializada, ao longo de três meses, em homens que ainda perdiam urina seis semanas depois da cirurgia. O grupo de comparação recebeu só o cuidado de rotina e orientação sobre hábitos, num sistema de saúde em que a informação sobre os exercícios do assoalho pélvico já circula amplamente. Em um ano não houve diferença entre os grupos (76% contra 77% ainda com alguma perda), e os autores concluíram que, onde essa informação já está disponível, as sessões individuais dificilmente compensam.

A diretriz da Associação Americana de Urologia com a SUFU (Sandhu e colaboradores, 2019, revisada em 2024) orienta oferecer o treino do assoalho pélvico logo no pós-operatório, diz que ele também pode ser oferecido antes da cirurgia e pede que o paciente seja avisado de que a perda é esperada no começo e tende a voltar perto do que era antes em cerca de 12 meses. Para quem continua com perda incômoda depois de um ano de tratamento conservador, a diretriz recomenda oferecer a cirurgia (esfíncter urinário artificial, sling masculino); quando a perda incomoda e não está melhorando, ela admite considerar a cirurgia já aos 6 meses.

Lido em conjunto: o treino parece acelerar a recuperação da continência nos primeiros meses mais do que mudar o resultado de um ano, e poucas sessões supervisionadas não mudaram esse resultado onde a orientação sobre os exercícios já circula. O que a evidência permite defender é um acompanhamento que vá além de ensinar o exercício: corrigir a contração errada, progredir até as tarefas que provocam a perda, medir a evolução e reconhecer cedo quem não vai melhorar sozinho.

Isso muda o que você diz na primeira sessão. “Com a fisioterapia você vai voltar a ficar seco” é uma promessa que a evidência não sustenta. O que a evidência sustenta é algo como: “a maioria dos homens melhora ao longo do primeiro ano; o treino bem feito tende a encurtar esse caminho, e a gente vai medir para saber se você está evoluindo no ritmo esperado”.

Antes da cirurgia: se o paciente chegar a tempo

Alguns homens chegam encaminhados antes da cirurgia, e esse é o melhor cenário. A diretriz americana considera o treino pré-operatório uma opção que pode ser oferecida, com evidência mais fraca que a do pós-operatório. O ganho mais concreto é chegar à cirurgia sabendo contrair.

• Ensinar a contração sem a pressa e o constrangimento do pós-operatório, quando o paciente ainda não está usando absorvente.
• Registrar a linha de base: como era a continência antes, se já havia urgência ou perda, como é a função urinária no dia a dia. Sem isso, você não sabe o que é “voltar ao que era”.
• Combinar expectativas: o que é esperado nas primeiras semanas, quanto tempo a recuperação costuma levar e o que vocês vão medir.

Com a sonda: orientar, ainda sem treinar

Enquanto a sonda está no lugar, o trabalho é de orientação. O treino ativo começa depois da retirada, com a liberação da equipe que operou.

Nessa fase, vale tratar de três coisas: evitar esforço para evacuar (constipação é comum no pós-operatório e o esforço evacuatório sobrecarrega a região), não cortar a ingestão de água por medo de perder urina, porque urina concentrada irrita a bexiga, e explicar como vai ser o começo do treino depois da retirada. Quem sai da sonda já sabendo o plano começa mais rápido.

Fase 1 — das primeiras semanas ao terceiro mês: aprender a contrair

É a fase que mais depende de supervisão, porque é aqui que o erro de técnica se instala.

Confirmar que a contração é a certa

A maior parte dos homens nunca pensou nessa musculatura. Os erros mais comuns são contrair glúteos e adutores, empurrar o abdômen para fora, prender a respiração e fazer força para baixo, que é o contrário do que se quer.

Na avaliação, a contração correta aparece como retração da base do pênis e elevação do escroto, sem movimento de pelve, sem apneia. A palpação do períneo ajuda a confirmar. A avaliação por toque anal dá informação sobre força, resistência e relaxamento, mas é um procedimento intracavitário: exige consentimento formal e específico, com registro no prontuário, como explicado no artigo sobre consentimento e acompanhante na avaliação pélvica.

O biofeedback, por eletromiografia de superfície ou por imagem, é uma ferramenta de ensino útil para quem não consegue perceber a contração. O valor dele está em acelerar o aprendizado, não em substituir o treino.

O que treinar

Não há um protocolo único consagrado. Os ensaios variam no número de contrações, na frequência e na duração. O que se repete nos programas que funcionam é a combinação de três componentes, com progressão clara:

• Contrações sustentadas, para força e resistência, aumentando o tempo de sustentação conforme o paciente mantém a contração sem compensar.
• Contrações rápidas, para a resposta ao esforço súbito, como a tosse e o espirro.
• Progressão de posição: deitado, depois sentado, depois em pé, depois andando. A perda acontece em pé e em movimento, e o treino tem de chegar lá.

Contrair antes do esforço

O passo que mais transforma treino em continência é ensinar o paciente a contrair um instante antes do esforço que provoca a perda: antes de levantar da cadeira, antes de tossir, antes de pegar a sacola do mercado. Pergunte quais são as três situações em que ele mais perde e treine exatamente essas três.

Quando há urgência, o treino da bexiga entra junto: segurar a vontade com contrações rápidas do assoalho em vez de correr para o banheiro, e espaçar as idas aos poucos, guiado pelo diário miccional.

Em casa

Entre as sessões, o paciente precisa de um programa claro: quantas contrações, em que posição, quantas vezes ao dia e em que situações aplicar a contração antes do esforço. Uma ficha de exercícios domiciliares com dois ou três exercícios e o registro do que foi feito na semana funciona melhor do que dez exercícios que ele não lembra.

E a eletroestimulação?

A revisão Cochrane encontrou ensaios pequenos sugerindo que a eletroestimulação, a estimulação magnética ou a combinação de recursos podem ajudar, mas sem certeza suficiente. Faz sentido como apoio para quem tem muita dificuldade de recrutar a musculatura. Não faz sentido que ela ocupe o tempo da sessão no lugar do treino ativo.

Fase 2 — do terceiro ao 12º mês: levar para a vida e espaçar

Com a contração aprendida e a perda diminuindo, as sessões ficam mais espaçadas e o foco passa para as atividades que o paciente quer retomar: caminhada longa, academia, futebol, viagem, trabalho em pé o dia inteiro.

• Treinar no cansaço: a perda do fim do dia mostra que a resistência ainda não chegou lá. Contrações sustentadas em pé e durante a caminhada entram no programa.
• Testar as tarefas de maior esforço, como agachar com peso, correr ou pular, de forma gradual.
• Reduzir os absorventes com critério: de absorvente maior para menor, depois só o de segurança, depois nenhum.
• Reavaliar a cada quatro a seis semanas, com as mesmas medidas da avaliação.

Como medir a perda de urina

A recuperação é lenta e oscila. Sem medida, o paciente avalia pelo pior dia da semana e você, pela impressão da sessão. Um conjunto pequeno de medidas resolve, desde que seja sempre o mesmo.

Duas observações sobre essas medidas. O ICIQ-SF é distribuído pelo grupo que o criou, com termos de uso próprios, por isso as perguntas não estão reproduzidas aqui: use a versão validada em português, obtida pela fonte oficial. E as faixas de gravidade do teste do absorvente mais citadas foram definidas em mulheres; para o homem operado, o mais útil é comparar o paciente com ele mesmo ao longo do tempo.

Defina também, por escrito, o que você vai chamar de “continente”. Há estudos que usam nenhum absorvente, outros aceitam um absorvente de segurança, e o MAPS contou qualquer perda relatada. Cada definição dá um número diferente para o mesmo paciente.

Quando devolver o paciente ao urologista

Parte do valor da fisioterapia é reconhecer cedo quem não está seguindo o caminho esperado. Encaminhe de volta ao urologista quando aparecer:

• Febre, sangue na urina, dor ou ardência ao urinar, que podem indicar infecção ou complicação.
• Dificuldade crescente para urinar, jato fraco, esforço para esvaziar ou sensação de bexiga sempre cheia, que pode indicar estreitamento na região operada.
• Perda contínua, sem relação com esforço, ou perda que piora em vez de melhorar.
• Perda que incomoda e não melhora aos 6 meses, ou que continua incomodando depois de um ano: é o momento em que a diretriz americana coloca o tratamento cirúrgico na conversa.

O encaminhamento funciona melhor quando leva números, e não só “o paciente não está evoluindo”. Absorventes por dia, peso do teste e diário ao longo dos meses mostram ao urologista exatamente onde o paciente parou. O modelo está no artigo sobre como encaminhar o paciente ao médico.

O CID no relatório

O CID entra como referência, e o diagnóstico médico se transcreve do encaminhamento, como explicado no artigo sobre o uso do CID pelo fisioterapeuta. Os códigos da CID-10 que costumam aparecer:

O centro do relatório continua sendo o seu diagnóstico cinético-funcional: a deficiência de força e de resistência do assoalho pélvico, as tarefas em que a perda acontece e o impacto delas na vida do paciente.

Novembro Azul sem tropeçar no Código de Ética

A campanha é uma boa oportunidade para falar de um assunto que muitos homens escondem, e para se aproximar dos urologistas da sua cidade. Alguns cuidados mantêm a divulgação dentro do Código de Ética:

• Conteúdo educativo, sem promessa de resultado: “volte a ficar seco em dez sessões” é exatamente o tipo de frase vedada, além de não ser verdade.
• Nada de preço, pacote ou desconto anunciados. O Código de Ética veda divulgar honorários fora do local de atendimento, como explicado no artigo sobre Black Friday e desconto na fisioterapia.
• Sigilo em dobro. Depoimento e imagem de paciente só com autorização formal, e muito homem não quer que ninguém saiba que faz esse tratamento.

Com os urologistas, a melhor apresentação é o relatório de evolução de um paciente que eles encaminharam, com a curva dos absorventes e do teste ao longo dos meses.

No Clinvo, a evolução de cada sessão guarda o que a recuperação precisa mostrar: absorventes por dia, peso do teste e o que foi treinado, e o diário miccional, fotografado ou em PDF, fica anexado ao prontuário. Nos planos Profissional e Clínica, a ficha de avaliação pélvica masculina é montada do seu jeito em Configurações › Modelos de Fichas Clínicas, com campos de número para cada medida, o relatório fisioterapêutico reúne as evoluções do paciente para mandar ao urologista e o pacote de sessões mostra quantas já foram marcadas e quantas ainda estão a realizar. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.