Na recepção, a regra está num post-it: “Convênio X = R$ 15 de coparticipação por sessão”. Ninguém lembra de onde veio, mas faz sentido: o plano do paciente é com coparticipação, alguém precisa cobrar.
Três meses depois, o paciente chega com o boleto do plano na mão. Em cada data de sessão, uma linha: “coparticipação — fisioterapia — R$ 12,40”. Ele pagou a parte dele duas vezes, uma no balcão e outra no boleto. A próxima conversa dele não é com a recepção, é com a ouvidoria da operadora.
A coparticipação é o tipo de assunto que todo mundo acha que entende até precisar cobrar. Este guia separa o que é da operadora, o que é da clínica e o que não é de ninguém.
Coparticipação não é franquia, nem complemento
Antes de decidir quem cobra, vale separar quatro coisas que a recepção costuma misturar:
| O que é | Como funciona | Quem recebe do paciente |
|---|---|---|
| Coparticipação | Parte do custo de cada procedimento usado, em percentual ou valor fixo, prevista no contrato do plano | Em regra, a operadora, depois do atendimento. A clínica, só se o contrato de credenciamento mandar |
| Franquia | Valor definido no contrato até o qual a operadora não paga a despesa | Conforme o contrato do plano |
| Complemento ou “diferença” | Valor extra que o prestador cobra porque acha que o convênio paga pouco | Ninguém. Em procedimento coberto pelo plano, não é permitido |
| Particular | O paciente não usa o plano nessa sessão, por escolha ou porque ela não tem cobertura | A clínica, pelo preço dela, sem guia |
O complemento merece atenção à parte. Se o convênio paga pouco, o problema é o contrato de credenciamento, e a saída é renegociar ou refazer a conta do convênio. Repassar a diferença ao paciente numa sessão coberta é cobrança indevida, e ele pode reclamar na operadora e na ANS.
Quem cobra: na maioria das vezes, não é a clínica
Na definição que a ANS usa, a coparticipação é a participação do beneficiário na despesa, paga à operadora, no plano individual ou familiar, ou à pessoa jurídica contratante, no plano coletivo, depois de realizado o procedimento.
Na prática, o fluxo mais comum é este:
- A clínica atende e fatura a sessão na guia SP/SADT, pelo valor da tabela do convênio
- O convênio paga a clínica
- A operadora lança a coparticipação no boleto do paciente, discriminada por procedimento e data, geralmente no mês seguinte
Nesse fluxo, a clínica não recebe nada do paciente. Cobrar no balcão é exatamente o caso do post-it.
Existem contratos em que a coparticipação é recebida pelo prestador, no atendimento. Quando é assim, isso está escrito no contrato de credenciamento ou no manual do prestador da operadora, junto com o valor e com a forma como o convênio desconta essa parte do que paga à clínica. Se não está escrito, a resposta é não.
As três perguntas antes de cobrar qualquer valor
Para cada convênio, e não para cada paciente, confirme por escrito com a operadora:
- O plano tem coparticipação para fisioterapia? Isso varia por produto e por contrato. A informação vem da operadora, pelo portal ou pela central do prestador, não do que o paciente acha que contratou.
- Quem recebe: a operadora ou a clínica? Se for a operadora, a recepção não cobra nada.
- Se for a clínica, qual é o valor e como ele aparece no pagamento? Valor fixo ou percentual, e se o convênio paga a guia já com a coparticipação descontada.
Guarde a resposta junto do contrato de credenciamento. É ela que tira o post-it da recepção.
Quanto pode ser a coparticipação
Para a clínica, saber o limite importa menos para cobrar e mais para explicar ao paciente que reclama do boleto. O cenário atual:
- A lei exige que o contrato preveja a coparticipação. O artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998 manda o contrato informar a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação.
- Não existe percentual máximo em norma hoje. A RN 433/2018 da ANS chegava a permitir 40% e criava limites mensais e anuais, mas foi suspensa pelo STF em julho de 2018 e revogada pela própria ANS no mesmo ano.
- O que vale é a CONSU 8/1998. O artigo 2º, inciso VII, proíbe coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
- O STJ já decidiu sobre fisioterapia. No REsp 1.848.372, de 2021, a 4ª Turma validou contrato com coparticipação de até 50% do valor da tabela depois de um número de sessões de fisioterapia por ano.
- A regra pode mudar. Em março de 2026, a ANS abriu uma câmara técnica para atualizar as regras de coparticipação e franquia. Antes de citar limites ao paciente, confira se já saiu norma nova.
O que isso tem a ver com o paciente abandonar o tratamento
Coparticipação pesa mais justamente na fisioterapia, que é feita em série. Uma consulta com R$ 15 de coparticipação passa despercebida. Vinte sessões são R$ 300, e o paciente só descobre quando o boleto chega.
É uma das razões silenciosas de paciente que some no meio do tratamento: ele não reclama na clínica, simplesmente para de vir quando o boleto aperta. A clínica perde as sessões que faltavam e nem sabe por quê.
O que dizer ao paciente antes da primeira sessão
Um minuto de explicação na primeira sessão evita a surpresa do boleto. Dois textos para a recepção adaptar.
Quando a operadora cobra:
“Seu plano tem coparticipação para fisioterapia. Aqui na clínica você não paga nada: o plano cobra a sua parte no boleto, por sessão. O valor exato quem informa é o plano, mas para você ter uma ideia, o tratamento previsto é de 10 sessões.”
Quando a clínica recebe:
“Pelo contrato do seu plano, a coparticipação de R$ 15 por sessão é paga aqui, na clínica. Nas 10 sessões previstas, isso dá R$ 150. Você recebe o recibo de cada pagamento.”
Nos dois casos, o paciente sai sabendo quanto vai gastar no tratamento inteiro. É a mesma lógica de falar de dinheiro sem constrangimento: dita antes, a informação é cuidado; descoberta depois, vira desconfiança.
O que vai no recibo
O recibo, ou a nota fiscal, sai só pelo valor que o paciente pagou à clínica, com a data de cada pagamento. Se você atende como pessoa física, é o recibo do Receita Saúde.
Duas coisas não entram:
- O valor que o convênio pagou. Ele não saiu do bolso do paciente.
- A coparticipação cobrada no boleto do plano. Quem comprova esse pagamento é a operadora, não a clínica.
Recibo com o valor cheio da sessão para um paciente de convênio é o erro que aparece depois, na declaração de imposto de renda dele.
No controle da clínica: duas cobranças, dois devedores
Quando a clínica recebe a coparticipação, a mesma sessão gera dois valores a receber, de devedores diferentes:
| A guia do convênio | A coparticipação | |
|---|---|---|
| Quem deve | A operadora | O paciente |
| Quando entra | No pagamento do lote, semanas depois | No dia da sessão |
| Pode ter glosa? | Sim | Não |
| Se não pagar | Recurso de glosa | Cobrança do paciente |
Separar as duas evita três erros:
- Cobrar duas vezes. A sessão coberta não pode ter, ao mesmo tempo, a coparticipação e uma cobrança particular lançada “por garantia”.
- Cobrar do paciente o que o convênio glosou. A glosa é assunto entre a clínica e a operadora, resolvido por recurso de glosa. Ela não vira cobrança do paciente.
- Pagar o repasse sobre a coparticipação. Se o profissional recebe por sessão, a regra precisa dizer se o repasse da sessão coberta segue o que o convênio paga ou a coparticipação. Os dois valores costumam ser muito diferentes.
No Clinvo, o faturamento de convênios mantém as duas cobranças separadas. A sessão coberta por uma autorização entra na guia do convênio, e no detalhe do agendamento o botão de pagamento comum dá lugar a Registrar coparticipação: o que o convênio paga nasce quando você fecha a guia, e ali entra só a parte do paciente. A coparticipação padrão pode ficar no cadastro do convênio ou de cada procedimento da tabela de preços, e o card da sessão mostra o valor previsto enquanto ela não é registrada. No Financeiro, essa cobrança ganha a marca Coparticipação. Sessão que já tem uma cobrança antiga lançada com a forma de pagamento “Convênio” não é vinculada à autorização, para o valor não ser contado duas vezes, e a comissão da sessão coberta é calculada sobre o valor do convênio, não sobre a coparticipação. O faturamento de convênios está nos planos Profissional e Clínica. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.