O demonstrativo de setembro chegou com quatro linhas glosadas, todas do mesmo paciente. Na coluna do motivo, o mesmo número repetido: 1414.
Na recepção, a conversa é curta: “São quatro sessões de R$ 32, não compensa brigar.” Só que as quatro linhas de setembro se parecem muito com as três de agosto e as cinco de julho, de outros pacientes, do mesmo convênio. Somadas, deixaram de ser troco faz tempo.
E quando alguém finalmente decide recorrer, escreve uma carta educada pedindo “a reanálise das glosas aplicadas”. Ela volta com outro código: 2903. Na Tabela 38, a lista oficial de motivos de glosa do padrão TISS, ele quer dizer exatamente isto: pedido de revisão sem justificativa.
A operadora tem código até para recurso mal feito. Este guia existe para você não recebê-lo: o que os motivos mais comuns na fisioterapia significam, quando vale recorrer, o que anexar e um modelo de texto para cada caso.
Primeiro, a triagem: nem toda glosa merece recurso
Recorrer de tudo parece zelo, mas custa caro de duas formas. Consome as horas de quem fatura. E, em muitas operadoras, cada guia tem direito a um recurso só. Tanto que a Tabela 38 tem um código para isso, o 2904 (“mais de um recurso de glosa para a mesma guia/protocolo”). Recurso gasto sem prova é a chance que você não vai ter depois.
Três perguntas separam o que vale contestar do que já é perda:
- A sessão aconteceu e está registrada com data? Sem a evolução daquele atendimento, não há o que provar.
- Ela estava coberta no dia em que aconteceu? Senha válida, dentro da quantidade liberada, com o profissional credenciado.
- O problema é de dado ou de mérito? Dado errado (carteirinha, senha digitada, CBO) se prova com documento. Mérito (a auditoria acha que a sessão não se justifica) se prova com raciocínio clínico e números.
| Situação | Caminho |
|---|---|
| Atendeu, estava coberto, o erro é de dado | Recurso com o documento que mostra o dado certo. É o mais simples de montar |
| Atendeu, estava coberto, a auditoria questiona o mérito | Recurso com relatório e evolução com dado objetivo |
| Atendeu sem cobertura naquela data | Em geral, perda. A correção vai para o processo, não para a carta |
| Não há registro da sessão | Sem prova, sem recurso |
Um cuidado antes de escrever: algumas operadoras pedem que erro de dado seja corrigido por reapresentação da guia, e não por recurso. Quem define é o manual do prestador de cada uma. Confira antes, para não gastar o recurso no canal errado.
O que a RN 503/2022 garante (e o que ela não diz)
A norma da ANS que organiza o contrato entre operadora e prestador é a RN 503/2022. Três pontos dela interessam diretamente a quem recorre:
- O contrato precisa dizer quando pode haver glosa e quais são os prazos. A rotina de auditoria tem de estar escrita, com as hipóteses de glosa, o prazo para você contestar, o prazo para a operadora responder e o prazo para ela pagar se a glosa for revogada (art. 14).
- O prazo é simétrico. O prazo acordado para contestar a glosa deve ser igual ao prazo acordado para a resposta da operadora (parágrafo único do art. 14). Se o seu contrato dá 15 dias para você recorrer e 60 para ela responder, ele está fora da regra.
- Ninguém pode te impedir de contestar nem de saber o motivo. É vedado o contrato criar regra que impeça o prestador de acessar as justificativas das glosas ou de contestá-las (art. 5º, incisos V e VI). Um detalhe que pouca gente lê: essas duas vedações valem quando o faturamento é enviado no padrão TISS vigente.
O que a norma não faz é fixar um prazo único de mercado. Você vai ver “180 dias” circulando, e a própria Tabela 38 tem um código para “prazo de 180 dias ultrapassado para solicitação de reanálise” (2907). Mas o prazo que vale para você é o do seu contrato de credenciamento. Se você procura a cláusula e não encontra, isso já é um ponto para levar à operadora.
A anatomia de uma justificativa que a auditoria aceita
Quem lê o seu recurso é um analista com uma fila de contestações e um critério: o código da glosa. Ele não precisa ser convencido de que a sua clínica é séria. Precisa de um motivo objetivo para mudar o status daquela linha.
No padrão TISS, o recurso é montado item a item: cada sessão contestada tem o seu próprio campo de justificativa. Isso muda a forma de escrever. Uma carta única para o demonstrativo inteiro não serve. Cada linha glosada pede uma resposta que se sustente sozinha.
Todo bloco de justificativa tem quatro partes:
- Identificação. Número da guia do prestador e da operadora, lote ou protocolo, beneficiário, data da sessão, código TUSS, valor glosado e código da glosa.
- Fato. Uma frase que diz o que aconteceu, respondendo ao código da glosa.
- Prova. O documento anexo que demonstra o fato, citado pelo nome.
- Pedido. A reversão da glosa e o pagamento, com o valor.
A diferença, na prática:
Fraca: “Solicitamos a reanálise da glosa, pois o atendimento foi realizado conforme solicitação médica e o paciente necessitava do tratamento.”
Forte: “Glosa 1414 (data de validade da senha expirada) na sessão de 12/09/2026. A senha 48213377 foi emitida em 20/08/2026 com validade até 19/09/2026, conforme comprovante da autorização anexo, e a sessão foi realizada dentro desse período, conforme evolução datada anexa. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ 32,00.”
A primeira defende a necessidade do tratamento, que ninguém questionou. A segunda responde ao código com duas datas e dois anexos. É ela que tem chance de voltar com o 3095, “recurso de glosa acatado”.
Os motivos mais comuns na fisioterapia, com modelo
Os códigos abaixo estão na Tabela 38 publicada pela ANS, com a redação oficial. A operadora pode usar um código vizinho para o mesmo problema, então vale o que estiver no seu demonstrativo. Nos modelos, troque o que está entre colchetes.
| Código | O que diz a Tabela 38 | Tipo | Cabe recurso quando |
|---|---|---|---|
| 1403 | Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento | Dado | A senha existia antes do atendimento |
| 1406 | Número da senha informado diferente do liberado | Dado | Foi erro de digitação e a senha certa cobre a sessão |
| 1414 | Data de validade da senha expirada | Dado | A sessão foi feita dentro da validade |
| 1408 | Quantidade serviço solicitada acima da autorizada | Dado | Outra autorização cobria a sessão |
| 1319 | Guia sem assinatura do assistido | Documento | A assinatura existe num documento que a operadora aceita |
| 1702 | Cobrança de procedimento em duplicidade | Dado | Foram duas sessões diferentes |
| 1808 | Procedimento não conforme com CID | Mérito | Existe relação clínica entre o CID e o que foi tratado |
| 1213 | CBO (especialidade) inválido | Cadastro | O profissional e o CBO constam do credenciamento |
| 3091 | Cobrança fora do prazo estipulado no contrato | Prazo | Você tem o protocolo de um envio dentro do prazo |
Senha ausente ou diferente da liberada (1403 e 1406)
Na fisioterapia, a maior parte desses casos é digitação: a senha existia, foi liberada antes da primeira sessão e entrou errada na guia. Um dígito trocado, ou a senha de outra série do mesmo paciente. O recurso se sustenta se você provar duas coisas: qual é a senha correta e que ela é anterior ao atendimento.
Anexe: o comprovante da autorização (tela do portal, e-mail ou documento da operadora) com o número e a data de emissão.
Glosa [1403 ou 1406] na sessão de [data], guia [número]. O atendimento foi autorizado pela senha [número correto], emitida em [data de emissão], antes da sessão, conforme comprovante anexo. Por erro de preenchimento, a guia foi enviada [sem a senha ou com a senha incorreta]. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Se a senha só foi emitida depois do atendimento, o código costuma ser outro: 1814, “cobrança de procedimento com data de autorização posterior à do atendimento”. Aí não é digitação, é o “atende agora e regulariza depois”, e o recurso não tem base.
Senha vencida (1414)
A autorização tem validade, e ela corre mesmo quando o paciente some por duas semanas. O recurso cabe em dois casos: a operadora contou a validade errado, ou a validade foi prorrogada e a guia citou a autorização antiga.
Anexe: o comprovante da autorização com a data de validade (ou da prorrogação) e a evolução da sessão, com data.
Glosa 1414 na sessão de [data], guia [número]. A senha [número] tem validade até [data], conforme comprovante anexo, e a sessão foi realizada em [data], dentro desse período, conforme evolução datada anexa. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Se a sessão aconteceu mesmo depois da validade, não há o que provar. O que evita a próxima é a agenda mostrar que a série está chegando ao fim do prazo, antes da sessão e não depois do demonstrativo.
Sessão acima da quantidade autorizada (1408)
É a sessão 11 de 10 liberadas. O recurso só existe quando outra autorização cobria aquela sessão: a prorrogação saiu, mas a sessão foi faturada na guia da série anterior.
Anexe: o comprovante da nova autorização, com número, quantidade e validade, e a evolução da sessão.
Glosa 1408 na sessão de [data], guia [número]. A sessão está coberta pela autorização [número], emitida em [data] para [quantidade] sessões e válida até [data], conforme comprovante anexo. Ela foi cobrada por engano na guia da série anterior. Solicitamos a reversão da glosa com base na autorização correta e o pagamento de R$ [valor].
Algumas operadoras preferem que a sessão seja cobrada de novo na guia certa em vez de recorrida, e o manual do prestador diz qual caminho usar. Sem autorização que cubra a sessão, a glosa é legítima. E vale separar duas coisas: glosa por quantidade acima da autorizada é controle da clínica; negativa baseada num teto anual de sessões é outra discussão, porque as diretrizes que limitavam o número de sessões de fisioterapia por ano foram revogadas em 2022. O guia de código TUSS e guia SP/SADT explica essa mudança.
Guia sem assinatura do paciente (1319)
Na terapia em série, a assinatura do paciente a cada atendimento é a prova de presença que a operadora usa. O recurso cabe se a assinatura existe (numa via da guia, na folha de frequência ou no comprovante que o manual da operadora aceita) e só não foi enviada.
Anexe: o documento com a assinatura na data glosada.
Glosa 1319 na sessão de [data], guia [número]. A presença do beneficiário foi registrada com assinatura no dia do atendimento, conforme [nome do documento] anexo. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Um aviso que não é detalhe: assinatura colhida hoje com a data de três semanas atrás não é correção, é documento com data falsa. Se a assinatura não foi colhida no dia, a glosa fica. A correção é a guia estar impressa, com as linhas de assinatura, antes de a série começar.
Duplicidade (1702)
Antes de recorrer, confira se é verdade. A duplicidade real mais comum é o lote reenviado sem conferir o que já tinha ido, e nesse caso a glosa está certa. O recurso cabe quando foram duas sessões diferentes que a operadora leu como uma só: dois atendimentos no mesmo dia, ambos autorizados, ou duas datas diferentes com a data digitada igual.
Anexe: a evolução de cada sessão, com data e horário, e a autorização que prevê a quantidade.
Glosa 1702 na sessão de [data], guia [número]. Foram realizados dois atendimentos distintos, em [data ou datas], às [horários], ambos cobertos pela autorização [número], conforme evoluções anexas. Não se trata de cobrança em duplicidade. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Procedimento não conforme com o CID (1808)
É a glosa de mérito mais comum: a auditoria cruzou o CID do pedido médico com o código da sessão e não viu relação. Às vezes o erro é da clínica, como uma lombalgia faturada como sessão respiratória, e aí a correção é o código. Mas muitas vezes a relação existe e só não está escrita. Exemplo: o pedido veio com o CID de diabetes, sem especificar a complicação, e você trata a neuropatia periférica na sessão para disfunção do sistema nervoso.
Anexe: o pedido médico com o CID, a avaliação fisioterapêutica e um relatório curto ligando o diagnóstico ao que foi tratado.
Glosa 1808 na sessão de [data], guia [número]. O beneficiário foi encaminhado com o CID [código e descrição], conforme pedido médico anexo. A avaliação fisioterapêutica identificou [disfunção], tratada na sessão de [sistema acometido], código TUSS [código], conforme relatório e evolução anexos. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Esse relatório segue a lógica do relatório de continuidade das sessões: números, metas e a ligação explícita entre o diagnóstico e a conduta. E a evolução anexa precisa ter dado objetivo. Uma evolução como as dos exemplos de evolução SOAP, com escala e medida, sustenta o recurso; “paciente evoluindo bem”, não.
CBO ou profissional executante (1213)
É glosa de cadastro: o CBO informado na guia não bate com o que a operadora tem do profissional, ou o profissional não consta do credenciamento. Em clínica com vários fisioterapeutas, costuma acontecer quando a sessão sai no nome de quem não atendeu, ou quando alguém novo começa a atender antes de ser incluído no credenciamento.
Anexe: o comprovante do credenciamento com o profissional e o CBO, e a evolução registrada por ele.
Glosa 1213 na sessão de [data], guia [número]. A sessão foi realizada por [nome], [conselho e número], credenciado junto a esta operadora com o CBO [código], conforme comprovante anexo. Solicitamos a reversão da glosa e o pagamento de R$ [valor].
Se o profissional ainda não estava credenciado na data, o recurso não se sustenta, e o problema é maior que a glosa: a sessão foi feita por alguém que o contrato não prevê.
Fora do prazo (3091)
Em geral é a glosa que não tem volta. A exceção é quando você enviou dentro do prazo e o problema foi do outro lado: portal fora do ar, lote recusado por erro técnico e reenviado depois. A prova, nesse caso, é o protocolo do envio original, com data. É por isso que o protocolo de cada lote precisa ser guardado: ele é o único comprovante de que o arquivo foi entregue dentro do prazo.
O que faz o recurso voltar negado
A própria Tabela 38 lista os tropeços mais comuns de quem recorre:
- 2903, pedido de revisão sem justificativa. A carta genérica, que não responde ao código.
- 2904, mais de um recurso para a mesma guia ou protocolo. Quem recorre em partes, uma sessão agora e outra depois, pode perder a segunda.
- 2909, prazo para solicitação de recurso de glosa prescrito. O demonstrativo ficou na gaveta.
- 2908, solicitação de reanálise efetuada de forma incorreta. O canal ou o formato errado, como mandar por e-mail o que a operadora só recebe pelo portal.
Dois erros não têm código, mas derrubam o recurso do mesmo jeito: o anexo citado no texto e esquecido no envio, e a justificativa que responde a outro motivo, copiada do recurso anterior sem trocar o código.
Se a resposta vier com o 2902, “glosa mantida”, a via do recurso acabou. Quando a justificativa da operadora contradiz o que o contrato diz, a conversa passa a ser contratual. E quando a mesma operadora mantém glosas mês após mês, a pergunta deixa de ser sobre a guia e passa a ser sobre o credenciamento: a conta de quanto o convênio realmente paga precisa incluir o que ele glosa e não devolve.
Depois de enviar: o controle que paga o esforço
Para cada recurso, anote a operadora, a guia, o código da glosa, o valor, a data de envio, o protocolo do recurso, a data-limite de resposta (pela regra da simetria, o mesmo prazo que você teve para contestar), a resposta e a data do pagamento. Recurso acatado não é dinheiro na conta: o contrato tem um prazo para pagar a glosa revogada, e é no demonstrativo seguinte que você confere se ele foi cumprido.
Depois de dois ou três meses, olhe a lista por código, não por paciente. Cada código aponta para uma etapa do processo, e é lá que a correção rende mais do que qualquer recurso:
| Código que se repete | Onde está o problema |
|---|---|
| 1403, 1406 | Quem digita a guia |
| 1414, 1408 | A agenda, que não mostra validade e saldo da autorização |
| 1319 | A recepção, que não colhe a assinatura na sessão |
| 1213 | O cadastro dos profissionais no credenciamento |
| 1808 | O pedido médico e a qualidade do relatório |
| 1702, 3091 | O envio dos lotes |
Um bom recurso recupera o valor de uma guia. Descobrir que 1414 é o seu código mais frequente, e ajustar a agenda por causa disso, evita as glosas dos próximos meses.
No Clinvo, o faturamento de convênios registra cada glosa na sessão em que ela caiu, com o código da Tabela 38 e o valor. Ao entrar com recurso, você anota o que alegou, e a glosa fica Em recurso até a resposta: Revertida faz o valor voltar a ser devido na guia; Mantida encerra a discussão. Do lado da prevenção, a autorização entra com senha, validade e quantidade, cada agendamento mostra em que sessão da série o paciente está, e a guia em PDF pode ser impressa desde a autorização, com as linhas para o paciente assinar a cada atendimento. O recurso em si continua sendo enviado pelo canal do convênio: o Clinvo organiza o acompanhamento, não fala com a operadora. O faturamento de convênios está nos planos Profissional e Clínica. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.