O paciente chega mancando, com o tornozelo roxo, e diz a frase que resume o problema: “foi só uma torção”. A cultura em volta da entorse lateral de tornozelo é a de um incidente que passa sozinho — gelo, repouso, uma semana e a vida segue.
Os números dizem outra coisa. No único estudo prospectivo já feito sobre o desfecho de uma primeira entorse lateral, cerca de 40% dos pacientes que procuraram atendimento desenvolveram instabilidade crônica de tornozelo em 12 meses. E, de todos que buscam atendimento, apenas 6,8% a 11% chegam a um profissional de reabilitação nos primeiros 30 dias. Some a isso que se estima que só metade das pessoas com entorse procure atendimento, e você tem o retrato: a lesão musculoesquelética mais comum do consultório é também a mais subtratada.
Este é o roteiro da conduta, na ordem em que as decisões aparecem — apoiado na diretriz de prática clínica do JOSPT (revisão de 2021) e na diretriz do BJSM. A estrutura geral de fases está no guia de montar protocolo; aqui está o que é específico do tornozelo.
Decisão 1 — precisa de radiografia? As Regras de Ottawa
Antes de qualquer conduta, a triagem de fratura. As Regras de Ottawa continuam sendo a ferramenta recomendada, e a diretriz do JOSPT as inclui explicitamente no fluxograma diagnóstico da entorse lateral aguda.
Radiografia da série do tornozelo está indicada quando há dor na zona maleolar e pelo menos um destes achados:
- Dor à palpação óssea na borda posterior ou na ponta dos 6 cm distais do maléolo lateral
- Dor à palpação óssea na borda posterior ou na ponta dos 6 cm distais do maléolo medial
- Incapacidade de sustentar peso — não conseguir dar quatro passos, tanto imediatamente após o trauma quanto no momento do exame
Radiografia da série do pé está indicada quando há dor na zona do médiopé e dor à palpação óssea na base do quinto metatarso ou no navicular.
O detalhe que muda o uso: são regras de alta sensibilidade e baixa especificidade. As metanálises divergem no número exato — uma delas aponta sensibilidade em torno de 98%, outra, mais recente e com 8.560 pacientes, encontra 0,91 —, mas a especificidade é baixa nas duas (algo em torno de 25% a 31%). A leitura correta disso é uma só: as Regras de Ottawa servem para descartar fratura, não para confirmá-la. Ottawa negativo é um resultado forte; Ottawa positivo apenas indica a imagem. Vale lembrar também que a indicação de exame é um passo do raciocínio, e o pedido de exames pelo fisioterapeuta tem contornos próprios que convém conhecer antes de escrever a solicitação.
Decisão 2 — o grau I, II ou III importa?
Menos do que a formação sugere. A classificação em três graus (leve, moderada com microlesão ligamentar, grave com lesão completa) é descritiva, universalmente usada e nunca foi validada: uma revisão de conceito identificou 25 sistemas diferentes de classificação para entorse lateral aguda, nenhum deles testado quanto a confiabilidade ou valor preditivo.
Mais importante para a prática: a diretriz do JOSPT não organiza a conduta por grau. O fluxograma decide por outros dois eixos — se o quadro é entorse aguda ou instabilidade crônica, e qual o nível de irritabilidade tecidual — e depois trata as deficiências encontradas no exame físico. A linguagem das recomendações é “lesões mais graves”, não “grau III”.
Há ainda um problema de método: a diretriz do BJSM registra que a gravidade da lesão ligamentar é avaliada de forma mais confiável no exame físico tardio, entre 4 e 5 dias após o trauma. No dia do acidente, dor e edema distorcem os testes. O teste da gaveta anterior, por exemplo, chega a sensibilidade de 84% e especificidade de 96% quando aplicado nessas condições otimizadas.
Na prática: classifique se quiser, mas não deixe a conduta depender disso. E reavalie o tornozelo alguns dias depois — o exame do dia 5 vale mais que o do dia zero.
O grau só mantém peso decisório em um ponto, que aparece adiante: a indicação de imobilização curta em lesões mais graves.
Decisão 3 — o que substituiu o PRICE
A sigla que você aprendeu já teve duas sucessoras. A linha do tempo é ICE → RICE → PRICE → POLICE → PEACE & LOVE.
O POLICE (2012) trocou o Rest pelo Optimal Loading: em vez de repouso, carga ótima precoce. O PEACE & LOVE (2019) foi além e cobriu também as fases subaguda e crônica, que os acrônimos anteriores ignoravam.
PEACE — os primeiros dias:
| Letra | O que significa | Conteúdo |
|---|---|---|
| P | Protect | Descarregar ou restringir movimento por 1 a 3 dias. O repouso deve ser minimizado — repouso prolongado compromete força e qualidade do tecido |
| E | Elevate | Elevar o membro acima do coração. Evidência fraca, mas relação risco-benefício favorável |
| A | Avoid anti-inflammatory modalities | A inflamação faz parte do reparo; suprimi-la pode prejudicar a cicatrização a longo prazo |
| C | Compress | Compressão com bandagem ou taping limita edema e hemorragia |
| E | Educate | Educar sobre a abordagem ativa e evitar criar dependência de terapia passiva |
LOVE — depois dos primeiros dias:
| Letra | O que significa | Conteúdo |
|---|---|---|
| L | Load | Estresse mecânico precoce, retomando atividades normais assim que os sintomas permitirem |
| O | Optimism | Expectativas otimistas se associam a melhores desfechos; catastrofização e medo são barreiras |
| V | Vascularisation | Exercício aeróbio livre de dor poucos dias após a lesão |
| E | Exercise | Forte nível de evidência para exercício no tratamento e na redução de recidivas |
Um achado dentro do PEACE & LOVE merece destaque porque contraria a intuição de quem trata tornozelo: crenças e emoções explicam mais da variação dos sintomas após uma entorse do que o grau da lesão. É um argumento a favor de tratar o paciente, não a imagem — e converge com o que se sabe sobre educação em dor na prática clínica.
Gelo e anti-inflamatório: onde as diretrizes discordam
Este é o ponto em que fontes de alta qualidade divergem, e vale conhecer os dois lados em vez de escolher um slogan.
Sobre o gelo: os autores do PEACE & LOVE questionam abertamente o uso, apontando que não há evidência de alta qualidade de eficácia da crioterapia em lesões de tecidos moles e que ela poderia interferir na inflamação e na revascularização. Já a diretriz do JOSPT mantém uma recomendação fraca (grau C): aplicações intermitentes repetidas de gelo em associação com um programa de exercício terapêutico podem ser usadas para sintomas e função. A síntese defensável é que o gelo é essencialmente analgésico, não modificador de desfecho — e que dizer “gelo é proibido” é tão insustentável quanto dizer que é obrigatório.
Sobre os anti-inflamatórios: o PEACE recomenda que não façam parte do padrão de cuidado; o JOSPT dá grau C a favor, dentro do que a legislação permitir a cada profissional; a diretriz do BJSM pede cautela. O ponto que costuma ser mal contado é este: o argumento contra o anti-inflamatório não é que ele não funcione para dor — ele funciona, com nível 1 de evidência para redução de dor no curto prazo. O argumento é que a supressão da inflamação pode prejudicar o reparo, e que o paracetamol se mostrou igualmente efetivo para dor, edema e amplitude de movimento. Havendo alternativa analgésica equivalente sem esse questionamento, a escolha fica mais simples.
Decisão 4 — carga precoce ou imobilização?
Aqui a evidência é forte e a resposta é clara.
A diretriz do JOSPT traz recomendação de grau A para orientar o uso de apoio externo (órtese ou bandagem) e carga progressiva no membro afetado. A base é uma síntese de 21 ensaios com 2.184 participantes comparando tratamento funcional e imobilização: o tratamento funcional foi superior em taxa e tempo de retorno ao esporte, taxa e tempo de retorno ao trabalho, edema e satisfação com o tratamento.
No sentido oposto, quatro semanas de gesso resultam em mais tempo e menor proporção de pacientes aptos a retornar ao trabalho e ao esporte em 4 a 6 semanas, comparado a suporte funcional com exercício — achado de nível I, com 22 ensaios e 2.304 participantes.
A exceção, também grau A: em lesões mais graves, imobilização de semirrígida a gesso abaixo do joelho pode ser indicada por até 10 dias. Três ensaios com 694 participantes mostraram que um período curto de imobilização, de 10 dias ou menos, pode agregar valor em entorses graves, com menos dor e edema e melhores desfechos funcionais.
A regra prática: imobilizar é exceção, curta e para os casos graves. Dez dias é o teto sugerido, não a meta.
Vale acrescentar que 60% a 70% dos pacientes com entorse lateral respondem bem a programas não cirúrgicos — a cirurgia é reservada aos que não respondem ao tratamento baseado em exercício.
O pilar: treino neuromuscular, proprioceptivo e de equilíbrio
Se a conduta tiver uma única prioridade, é esta. A diretriz do JOSPT dá grau A ao exercício terapêutico estruturado — amplitude ativa protegida, alongamento, treino neuromuscular, reeducação postural e treino de equilíbrio — tanto na clínica quanto em casa, e grau A ao treino proprioceptivo e de equilíbrio para reduzir o risco de nova lesão após a primeira entorse. Na instabilidade crônica, também grau A.
Os números do efeito, para você conseguir explicar ao paciente por que o tratamento não acaba quando a dor passa:
- A diretriz do BJSM reporta risco relativo de 0,62 para lesões recorrentes com terapia por exercício (10 ensaios, 1.284 participantes).
- Uma metanálise de 2022, com 14 ensaios e 2.182 participantes, encontrou redução absoluta de recidiva de cerca de 6% em 12 meses — de 22% no cuidado usual para 16% com exercício, o que dá um número necessário para tratar em torno de 17.
- O detalhe mais importante dessa metanálise: o efeito só apareceu no seguimento de 7 a 12 meses, não em 3 a 6. É a evidência direta contra a alta precoce assim que o paciente para de mancar.
Duas ressalvas que a literatura faz e que costumam ser ignoradas:
A evidência é forte para prevenir recidiva e fraca para prevenir a primeira entorse. A diretriz é explícita: há evidência forte do treino de equilíbrio para prevenção de entorses recorrentes, e falta evidência para prevenção primária em quem nunca torceu o tornozelo (recomendação apenas grau C nesse cenário).
Órtese e bandagem não substituem o treino. Recomendação de grau B, no negativo: apoio externo não deve ser usado como intervenção isolada para melhorar equilíbrio e estabilidade postural em quem tem instabilidade crônica. A diretriz do BJSM complementa que órtese e tape não mostraram efeito benéfico sobre acuidade proprioceptiva nesses pacientes.
Retorno ao esporte: o framework PAASS
Até 2021 não existia diretriz para a decisão de retorno ao esporte após entorse lateral aguda — o que é notável, tratando-se da lesão esportiva mais comum e com alta recidiva. O PAASS preencheu esse vazio, construído por consenso Delphi de três rodadas com 155 profissionais de saúde e 98% de concordância nos domínios:
- P — Pain: dor durante a prática e nas últimas 24 horas
- A — Ankle impairments: amplitude de movimento, força, resistência e potência
- A — Athlete perception: confiança percebida no tornozelo, sensação de estabilidade, prontidão psicológica
- S — Sensorimotor control: propriocepção e controle postural dinâmico
- S — Sport/functional performance: saltos e agilidade, drills específicos do esporte, capacidade de completar um treino completo
Os testes com grau A na bateria de avaliação da diretriz são o Star Excursion Balance Test (direções anterior, ântero-medial, póstero-medial e póstero-lateral), o equilíbrio estático em apoio unipodal com olhos fechados em superfície firme, as medidas de salto unipodal cronometrado e o weight-bearing lunge test para dorsiflexão. Se você já usa uma bateria de retorno ao esporte para outras lesões, a estrutura é a mesma; o que muda são os testes.
Uma advertência sobre números que circulam: o critério de simetria de 90% entre membros vem majoritariamente da literatura de LCA e não está validado especificamente para entorse de tornozelo. Use como referência prática, não como corte com respaldo próprio.
O que a evidência desaconselha
- Ultrassom terapêutico na entorse aguda — é a única modalidade com recomendação de grau A no negativo na diretriz do JOSPT: não deve ser usado. Se ele ainda ocupa espaço na sua sessão, vale rever (o mesmo raciocínio de parâmetros e indicação vale para os outros recursos eletrotermofototerapêuticos).
- Imobilização gessada prolongada — quatro semanas atrasam o retorno ao trabalho e ao esporte.
- Apoio externo isolado na instabilidade crônica — sem treino, não resolve.
- Modalidades passivas como carro-chefe na fase inicial. Aqui cabe uma distinção que evita mal-entendido: o PEACE & LOVE critica eletroterapia, terapia manual e acupuntura precoces e no lugar da abordagem ativa; a diretriz do JOSPT dá grau A à terapia manual — drenagem, mobilização de tecidos moles e articular, mobilização talar ântero-posterior — dentro do movimento livre de dor e ao lado do exercício terapêutico. Adjuvante do exercício tem respaldo; substituto do exercício, não.
Como registrar para a conduta se sustentar
A entorse é uma lesão em que o registro faz diferença prática, porque o tratamento continua depois que a dor acaba — e é justamente aí que o paciente quer parar.
- Códigos de referência: a CID-10 associada é a S93.4 — entorse e distensão do tornozelo; para o quadro de instabilidade crônica, a diretriz aponta ainda o M24.27 — transtorno de ligamento, tornozelo e pé. Eles entram como referência ao lado do seu diagnóstico cinético-funcional, do mesmo jeito que os demais CIDs usados na fisioterapia.
- Medidas objetivas, repetidas. A diretriz recomenda documentar medidas confiáveis de limitação de atividade e restrição de participação no início e ao menos duas vezes ao longo do episódio de cuidado. Na prática: dorsiflexão pelo weight-bearing lunge test ou pela goniometria, alcance no Star Excursion, salto unipodal cronometrado.
- Instrumentos com versão brasileira validada. Existem três, e isso resolve a desculpa do “não tem em português”: o FAAM, o CAIT (com ponto de corte de 25 ou menos indicando instabilidade crônica) e o FAOS — este último validado justamente em pacientes brasileiros com lesão ligamentar lateral por entorse.
- A evolução sessão a sessão, no registro SOAP, com a progressão de carga e a resposta. É o que transforma “o tornozelo melhorou” em uma curva que você pode mostrar ao paciente quando ele quiser interromper na quarta sessão.
Vale a pena insistir nesse último ponto. O paciente com entorse abandona cedo por um motivo racional: a dor passou. O argumento que o segura não é clínico no vazio — é o número de recidiva combinado com a evolução dele na tela, mostrando o que ainda falta no equilíbrio e no salto. Sem registro, você só tem opinião contra a sensação dele de que está tudo bem.
No Clinvo, as medidas de cada reavaliação ficam na evolução do paciente, em sequência, com os anexos do caso no mesmo lugar — e na sessão em que ele diz que já está bom, você abre o histórico e mostra a diferença entre o tornozelo que dói e o tornozelo que voltou a ser confiável. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.