“Estamos na sexta semana, então já pode iniciar agachamento.” Esse raciocínio é o que ainda organiza boa parte da reabilitação de LCA — e é também a razão pela qual dois pacientes operados no mesmo dia recebem a mesma carga quando um deles ainda tem derrame e não consegue contrair o quadríceps.
O calendário serve para saber o que já é permitido pela cicatrização do enxerto. Ele não diz se o paciente está pronto. Quem diz isso é o critério medido: derrame, extensão, ativação de quadríceps, simetria de força, controle no movimento unipodal.
Este é o roteiro por fases com os critérios de saída de cada uma. A estrutura geral de raciocínio está no guia de montar protocolo; aqui o foco é o pós-operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior.
Antes de montar: três informações do cirurgião
A progressão muda conforme o procedimento. Registre no prontuário, na primeira sessão:
- Tipo de enxerto. Isquiotibiais (semitendíneo/grácil) pede cautela com fortalecimento agressivo de flexores nas primeiras semanas, porque há sítio doador. Tendão patelar tende a cursar com mais dor anterior e déficit de quadríceps. Enxerto de quadríceps, idem para a região doadora.
- Procedimento associado. Reparo meniscal costuma trazer restrição de carga e de flexão profunda; meniscectomia, não. Lesões ligamentares combinadas mudam tudo.
- Restrições explícitas. Carga liberada ou parcial, limite de amplitude, uso e regulagem de órtese, prazo até a primeira revisão.
Sem esses três dados, qualquer protocolo é chute — e o risco recai sobre o enxerto.
Fase 0 — pré-operatório (quando dá tempo)
Nem sempre você recebe o paciente antes da cirurgia. Quando recebe, é a fase com melhor retorno por sessão investida: quem entra na cirurgia com extensão completa, derrame controlado e quadríceps ativando costuma ter recuperação funcional mais rápida no pós.
Objetivos: eliminar derrame, recuperar extensão total, ativação voluntária de quadríceps sem extension lag, marcha sem claudicação e orientação sobre o que esperar das primeiras semanas.
Fase 1 — controle articular e ativação (a partir do pós-operatório imediato)
A prioridade desta fase não é força. É devolver a articulação a um estado em que ela permite trabalhar.
Metas:
- Extensão completa é a meta número um. Déficit de extensão que se instala nas primeiras semanas é difícil de reverter e altera a marcha por meses. Extensão passiva em prono, mobilização patelar em todas as direções.
- Controle de derrame. Crioterapia, compressão, elevação e — principalmente — dosagem de atividade. Joelho que incha depois da sessão recebeu carga além do que tolera.
- Ativação de quadríceps. Isometria, elevação de perna estendida sem lag, eletroestimulação neuromuscular como adjuvante quando a ativação voluntária está muito pobre. Aqui você está combatendo a inibição artrogênica, não treinando hipertrofia.
- Flexão progressiva conforme liberação, e marcha com desmame de auxiliares dentro da carga autorizada.
Critérios para sair da fase 1:
| Critério | Referência |
|---|---|
| Derrame | mínimo ou ausente (teste de varredura grau 0 a 1) |
| Extensão | completa, simétrica ao lado sadio |
| Flexão | em torno de 120° ou mais |
| Ativação de quadríceps | contração voluntária sem extension lag |
| Marcha | sem auxiliar e sem claudicação, dentro da carga liberada |
Fase 2 — força e controle neuromuscular
Só agora o objetivo passa a ser carga. É a fase mais longa e a mais negligenciada: é aqui que se recupera — ou não — o déficit de quadríceps que persegue esse paciente por anos.
O que compõe:
- Fortalecimento progressivo de quadríceps. Cadeia fechada (leg press em amplitude controlada, agachamento, avanço, degrau) e, com progressão cuidadosa a partir do momento autorizado, cadeia aberta para quadríceps — que hoje é considerada parte do arsenal, não uma proibição vitalícia.
- Isquiotibiais e glúteos, com atenção ao sítio doador quando o enxerto veio dos flexores.
- Transição para o unipodal. Ninguém corre em apoio duplo. Agachamento unipodal, degrau, e controle de valgo dinâmico com pelve estável.
- Controle neuromuscular e propriocepção em superfícies e tarefas progressivamente menos previsíveis.
- Condicionamento em bicicleta ou elíptico, mantendo o paciente ativo sem impacto.
Critérios para sair da fase 2:
- Amplitude completa e indolor.
- Força de quadríceps com LSI de 70 a 80% em dinamometria ou teste de carga padronizado.
- Agachamento unipodal com controle, sem colapso em valgo, repetido sem perda de qualidade.
- Ausência de derrame reativo depois das sessões — o joelho tolera a carga imposta.
Fase 3 — pliometria e corrida
Corrida é uma sequência de saltos unipodais. Liberar corrida sem absorção de impacto é o atalho que gera derrame recorrente e dor anterior no terço final da reabilitação.
Progressão: saltos bilaterais com aterrissagem controlada → saltos unilaterais → mudança de plano e altura → corrida linear com volume progressivo → aceleração e desaceleração.
Antes de liberar a corrida, confirme: ausência de derrame, amplitude completa, LSI de quadríceps de pelo menos 70%, agachamento unipodal com controle e marcha rápida indolor. Depois de liberar, o critério de progressão de volume é a resposta nas 24 horas seguintes: dor ou derrame no dia seguinte significa que o volume subiu demais.
Fase 4 — retorno ao esporte
É a fase em que o prazo volta a importar — e por um motivo com dado por trás. No coorte Delaware-Oslo (Grindem e colaboradores, 2016), cada mês de adiamento do retorno ao esporte até o nono mês esteve associado a uma redução expressiva do risco de nova lesão, e os atletas que voltaram sem passar na bateria de critérios tiveram várias vezes mais nova lesão do que os que passaram. São dados de coorte, não de ensaio clínico — mas convergem com o que outras séries mostram e sustentam a recomendação de não liberar pivô antes dos 9 meses.
Bateria de liberação, com referência usual de 90% de simetria:
| Domínio | Medida | Referência |
|---|---|---|
| Força | quadríceps e isquiotibiais (dinamometria/1RM) | LSI ≥ 90% |
| Salto | bateria de hop tests — salto único, triplo, cruzado, salto cronometrado de 6 m | LSI ≥ 90% em todos |
| Qualidade de movimento | aterrissagem e mudança de direção sem valgo dinâmico | avaliação em vídeo |
| Função percebida | IKDC ou KOOS | próximo ao normativo |
| Prontidão psicológica | ACL-RSI | escore baixo prediz não retorno |
| Tempo | desde a cirurgia | ≥ 9 meses para esporte de pivô |
O item que mais se esquece é o psicológico. Paciente com força simétrica e medo de voltar a girar sobre o joelho não retorna — ou retorna protegendo o membro, o que é justamente o padrão associado a nova lesão. O ACL-RSI existe para tornar esse medo mensurável em vez de anedótico.
Como registrar para que a progressão fique defensável
Um protocolo por critérios só funciona se os critérios ficarem escritos. Na prática, o que sustenta a decisão no prontuário é:
- A medida de base, obtida na primeira avaliação: amplitude por goniometria, força pela escala de Oxford no início e por dinamometria quando disponível, perimetria, presença de derrame.
- A reaplicação nos marcos, não a cada sessão — transição de fase, liberação de corrida, liberação de esporte.
- A frase que justifica a mudança de fase: “extensão simétrica, sem derrame, LSI de quadríceps 78% — liberada corrida linear em progressão de volume”. Isso é o que responde ao médico que encaminhou, ao convênio que questiona a quantidade de sessões e ao próprio paciente que quer saber por que ainda não pode jogar.
O paciente de LCA passa muitos meses com você. É o tipo de caso em que a evolução registrada em números — e não em “vem melhorando” — decide se ele completa a reabilitação ou abandona no quarto mês, quando a dor já passou e a força ainda não voltou.
No Clinvo, você monta o modelo de ficha de avaliação com os campos que esse caso exige — amplitude, perímetro, LSI, escore de escala — e reaplica o mesmo modelo nos marcos, com o histórico lado a lado na evolução do paciente. Os horários recorrentes já deixam a série de sessões agendada, e o relatório fisioterapêutico em PDF sai com os dados que você registrou, sem redigitar nada.
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