Uma pasta “Pacientes” no Google Drive, um documento por pessoa, a evolução digitada no fim do dia. Ou o arquivo do Word no notebook, com a avaliação no topo e as sessões descendo pela página. Para muita gente que saiu do papel, isso já é o prontuário eletrônico — e funciona: abre rápido, aceita copiar e colar, não custa nada.
A dúvida aparece num momento específico. O CREFITO anunciou fiscalização, um paciente pediu cópia de tudo, um colega comentou que “prontuário no Word não vale”. Vale?
Vale. O COFFITO aceita prontuário em meio eletrônico, e um documento de texto é meio eletrônico. Nenhuma norma exige que o prontuário fique num sistema específico. O que as normas exigem são coisas que o arquivo não faz sozinho, e a fragilidade aparece no dia em que você precisa provar o que está escrito nele.
O que a norma pede de qualquer prontuário eletrônico
A Resolução COFFITO 414/2012 torna obrigatório o registro em prontuário de toda assistência prestada e diz, no art. 2º, que ele pode ser “manuscrito ou em meio eletrônico”. No eletrônico, há uma regra a mais: o fisioterapeuta deve colocar o nome completo e o número do CREFITO imediatamente após cada registro.
Somando a resolução e a Lei 13.787/2018 — a lei federal que rege a guarda e o manuseio de prontuário em sistemas informatizados, junto com a LGPD —, o que se pede de qualquer formato é:
- Conteúdo mínimo: identificação do paciente, história clínica, exame, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, plano terapêutico e a evolução de cada atendimento, com a data dos procedimentos
- Autoria em cada registro: nome completo e CREFITO logo após cada evolução, no prontuário eletrônico
- Sigilo de todas as informações do prontuário (art. 3º da resolução)
- Acesso do paciente: o prontuário pertence a ele, precisa estar disponível quando ele ou o responsável legal pedir, e é vedado negar o acesso, salvo risco ao paciente ou a terceiros (arts. 4º e 5º)
- Guarda: no mínimo 5 anos do último registro, pela resolução. A Lei 13.787/2018 só permite eliminar depois de 20 anos, e diz que essa regra vale também para o prontuário criado originalmente em meio eletrônico (art. 6º, § 5º)
- Proteção do armazenamento: o meio de armazenamento deve proteger o documento “do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados” (art. 4º da lei)
Nada disso proíbe o Word. Tudo isso fica nas suas mãos quando o prontuário é um arquivo de texto.
Onde o arquivo fica devendo
O documento não é nulo. Como acontece com o PDF com nome digitado no lugar da assinatura, o risco está no ônus da prova: se alguém contesta o registro, cabe a você mostrar que ele é o que diz ser.
Salvar grava por cima
Corrigir o prontuário é normal. O que compromete o registro é a correção apagar o que estava antes. No Word salvo só no computador, salvar grava por cima: a versão de terça deixa de existir quando você edita na quinta, e nada no arquivo mostra o que mudou. A data de modificação diz que o arquivo foi mexido, não o que foi mexido.
O Google Docs é melhor nesse ponto, porque guarda um histórico de versões. Mas o histórico fica na sua conta, sob o seu controle, e uma cópia do documento nasce sem ele. Num processo ético ou numa ação em que o registro é contestado, “o histórico está na minha conta” é um argumento mais fraco do que um registro que o próprio sistema não deixa reescrever.
Autoria e data são o que você digitar
O nome completo e o CREFITO depois de cada evolução, num arquivo de texto, existem se você digitar. Na correria, vira um “Dra. Ana” no fim da página, ou nada. Com a data acontece o mesmo: a data do atendimento e a data em que você escreveu são o mesmo texto digitado à mão. Quem atualiza as evoluções da semana inteira na sexta escreve “terça-feira” no cabeçalho, e nada registra que o texto é de sexta.
Isso não é fraude, é rotina de quem atende dez pacientes por dia. Mas, olhando o arquivo, as duas coisas ficam iguais.
Acesso que ninguém controla
Para a LGPD, dado de saúde é dado pessoal sensível, e o art. 46 exige medidas de segurança, técnicas e administrativas, contra acesso não autorizado, perda, alteração e destruição. Com o prontuário no Drive, os furos costumam ser estes:
- A pasta mora na conta pessoal, a mesma do e-mail e das fotos da família, aberta num celular sem bloqueio de tela
- A pasta foi compartilhada inteira com a secretária para ela conferir horários e cadastro — e ela lê as evoluções junto
- Um link ficou como “qualquer pessoa com o link” porque foi o jeito mais rápido de mandar um arquivo uma vez
- O notebook foi roubado com o Word dentro. Além de perder o histórico, se não havia cópia, é incidente de segurança com dado de saúde: a LGPD (art. 48) manda comunicar à ANPD e aos pacientes o incidente que possa causar risco ou dano relevante
O checklist de LGPD para clínica de fisioterapia cobre o resto das obrigações; o prontuário no Drive é onde a maioria delas se concentra.
A cópia que o paciente pediu
O paciente tem direito ao próprio prontuário, e a resolução manda o fisioterapeuta fornecer cópias. Com o prontuário espalhado, juntar “tudo” significa abrir o documento das evoluções, achar a anamnese em outro arquivo, procurar as fotos do exame na conversa do WhatsApp e o termo de consentimento escaneado em alguma pasta. O custo de deixar anexos no rolo do celular aparece exatamente nesse dia — e reter a cópia, mesmo de paciente que deve, não é uma opção.
”Escaneei as fichas de papel e joguei fora”: onde a lei é explícita
Esse é o ponto em que a Lei 13.787/2018 deixa menos espaço para interpretação. Para que o documento digitalizado substitua o original:
- A digitalização precisa assegurar integridade, autenticidade e confidencialidade, usando certificado digital ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito (art. 2º)
- Os originais só podem ser destruídos depois da análise obrigatória de uma comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, criada para essa finalidade (art. 3º)
- Só o documento digitalizado conforme a lei tem o mesmo valor de prova do original (art. 5º)
Foto do celular, aplicativo de escanear ou o scanner da impressora não cumprem esses requisitos. Para um consultório, montar a comissão e digitalizar com certificado raramente compensa. O caminho seguro é simples: o papel continua guardado pelo prazo de guarda, e o arquivo escaneado serve para consulta. Uma caixa por ano do último atendimento resolve a parte prática.
Se você vai continuar no Word ou no Docs por enquanto
Para quem atende poucos pacientes, o arquivo de texto pode seguir funcionando por um tempo. Estas práticas não estão escritas em norma nenhuma, mas reduzem o risco de cada ponto fraco acima:
- Prefira o Google Docs ao Word salvo só no computador, pelo histórico de versões e pela cópia fora do aparelho
- Use uma conta só para a clínica, com verificação em duas etapas, e senha no celular e no notebook
- Não compartilhe a pasta inteira. Para agendar e remarcar, a secretária não precisa do prontuário
- Termine cada evolução com a data do atendimento, seu nome completo e seu CREFITO — deixe esse rodapé salvo para colar
- Corrija por acréscimo, nunca por cima: em vez de reescrever o texto antigo, acrescente “Retificação em [data]: onde se lê X, leia-se Y”
- Feche o mês em PDF: ao fim de cada mês, exporte as evoluções do paciente em PDF e guarde junto. O PDF do mês vira a referência do que estava escrito
- Um documento por paciente, com os anexos na mesma pasta e um padrão de nome que permita achar tudo em minutos
A lista funciona. O custo dela é a disciplina: cada item depende de você lembrar, todos os dias, com a agenda cheia.
O que muda quando o prontuário está num sistema feito para isso
Um sistema de prontuário bem desenhado resolve os mesmos pontos fracos sem depender de memória:
- Autoria pelo login: quem escreveu é quem estava conectado, não o nome digitado no fim da página
- Duas datas separadas: a do atendimento, que você informa, e a do registro, que o sistema grava
- Registro que trava: a partir de certo ponto (assinatura, fechamento), o texto não pode mais ser reescrito
- Acesso por perfil: a secretária agenda e cadastra sem abrir as evoluções
- Cópia completa em minutos: o prontuário inteiro, com anexos, num arquivo só
- Independente do aparelho: perder o celular não leva o prontuário junto
Nem todo sistema faz tudo isso. No período grátis, em vez de ler a lista de recursos, teste: registre uma evolução e tente reescrever a de ontem; crie um usuário de secretária e veja o que ele enxerga; peça a cópia completa de um paciente e conte quanto tempo leva. Os 7 critérios para escolher um sistema de prontuário ajudam a fechar a comparação.
Como sair do Word sem perder nada
- Defina uma data de corte. A partir dela, todo atendimento novo é registrado no sistema
- Comece pelos pacientes em tratamento. Cadastre, resuma a avaliação e anexe o documento antigo, exportado em PDF, ao cadastro do paciente — assim o histórico acompanha quem continua com você
- Não apague a pasta antiga. Os pacientes que já tiveram alta continuam lá, sem edição, pelo prazo de guarda: no mínimo 5 anos pela resolução e 20 anos para eliminar, pela lei
O passo a passo completo está em como migrar os pacientes do WhatsApp e do papel para um sistema. O mesmo raciocínio vale para quem sai do Word.
No Clinvo, cada evolução fica com o nome de quem a registrou, vindo do login, e com a data em que foi registrada, separada da data do atendimento. A secretária, no perfil padrão, agenda e cadastra sem abrir o prontuário. A evolução assinada pelo paciente na tela do celular ou do tablet fica travada: só o administrador desfaz a assinatura, informando o motivo. E o prontuário inteiro sai em um PDF, com as fotos e os PDFs anexados, registrando quem gerou o arquivo e para quê. Os modelos de anamnese e de evolução você monta do jeito da ficha que já usa no Word. Modelos personalizados e a exportação do prontuário fazem parte dos planos Profissional e Clínica. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.