Toda primeira consulta começa igual: paciente novo, prancheta (ou tela) na mão e a pergunta — o que exatamente eu preciso registrar?
Este é o modelo para responder isso de uma vez. A estrutura completa, em 12 blocos, pronta para copiar para a sua ficha — em papel, formulário ou sistema — com as adaptações por especialidade no final. Sobre o que escrever dentro de cada campo para o registro ser útil meses depois, o guia complementar é este artigo sobre preenchimento.
A estrutura completa, em 12 blocos
1. Identificação
- Nome completo, data de nascimento, CPF
- Contato (telefone/WhatsApp) e contato de emergência
- Profissão e ocupação atual (o que a pessoa faz no dia a dia, não só o cargo)
- Encaminhamento: quem indicou ou encaminhou, com especialidade do médico se houver
2. Queixa principal
- A queixa nas palavras do paciente, entre aspas
- Desde quando
- O que o paciente espera do tratamento (a expectativa dele, não a sua)
3. História da doença atual (HDA)
- Início: súbito ou gradual? Houve evento desencadeante?
- Evolução desde o início: melhorou, piorou, estabilizou?
- Caráter e comportamento da dor/sintoma: o que piora, o que alivia, em que horário
- Tratamentos já tentados e resultado de cada um
- Episódios anteriores semelhantes
4. História patológica pregressa (HPP)
- Doenças diagnosticadas (hipertensão, diabetes, cardiopatias, osteoporose…)
- Cirurgias, com ano
- Fraturas e lesões anteriores relevantes
- Alergias
5. Medicamentos em uso
- Nome, dose e para quê — incluindo analgésicos e anti-inflamatórios por conta própria
- Anticoagulantes e corticoides merecem destaque: mudam conduta
6. Exames complementares
- Exames de imagem que o paciente trouxe: tipo, data, achado principal
- Registre o laudo relevante, não “trouxe ressonância”
7. Hábitos e contexto de vida
- Atividade física: o quê, frequência
- Tabagismo, álcool, qualidade do sono
- Rotina de trabalho e postura predominante (sentado? carga? repetição?)
- Com quem mora / apoio para o tratamento (importa em idosos e neurológicos)
8. Exame físico
- Sinais vitais quando pertinente (PA, FC, SpO₂)
- Inspeção: postura, marcha, trofismo, edema, cicatrizes
- Palpação: pontos dolorosos, tensão, temperatura
- Amplitude de movimento (ADM): em graus, por movimento — goniometria quando possível
- Força muscular: graduada (0–5), por grupo
- Dor: escala EVA/EN de 0 a 10, em repouso e em movimento
- Testes especiais da sua área, com resultado (positivo/negativo)
9. Avaliação funcional
- O que o paciente não consegue fazer que precisava ou queria fazer: subir escada, vestir-se, pegar o filho no colo, correr 5 km
- Escalas e instrumentos validados da sua área, com o escore de hoje — é o que torna a evolução demonstrável depois
10. Diagnóstico cinético-funcional
- A sua conclusão como fisioterapeuta: a disfunção de movimento/função, não a repetição do CID do encaminhamento
- Quando fizer sentido, estruture com CIF
11. Objetivos do tratamento
- De curto prazo (2–4 semanas) e de longo prazo, mensuráveis: “reduzir EVA de 7 para ≤3 em 4 semanas”, “subir um lance de escada sem apoio”
- Construídos com o paciente — objetivo que ele não reconhece como dele não sustenta adesão
12. Plano de tratamento
- Frequência semanal e duração estimada
- Condutas principais previstas
- Data prevista de reavaliação
- Orientações dadas na primeira sessão
Adaptações por especialidade
A espinha dorsal acima vale para tudo. O que cada área acrescenta:
- Ortopédica / esportiva: mecanismo de lesão detalhado, nível de atividade prévio, exigência do esporte/função, testes especiais da articulação envolvida.
- Neurológica: tônus, sensibilidade, equilíbrio (escalas como Berg), função cognitiva e comunicação, nível de independência (Barthel/MIF), histórico do evento neurológico.
- Pélvica: histórico obstétrico e ginecológico/urológico, hábito intestinal e urinário, diário miccional quando indicado — com atenção redobrada à privacidade do registro.
- Respiratória / cardiopulmonar: ausculta, padrão respiratório, dispneia (Borg/mMRC), tosse e secreção, tolerância ao esforço (TC6 quando possível).
- Pediátrica: história gestacional e do parto, marcos do desenvolvimento, queixa na visão dos pais e da criança, contexto escolar.
- Geriátrica: histórico de quedas nos últimos 12 meses, polifarmácia, cognição, medo de cair, ambiente domiciliar.
Monte uma ficha por área de atuação — não uma ficha única gigante. Campo que nunca se aplica vira campo em branco, e campo em branco custa caro quando o prontuário precisa te defender.
O que o COFFITO espera desse registro
A Resolução COFFITO 414/2012 exige que o prontuário documente avaliação, diagnóstico cinético-funcional, plano e evoluções — e que tudo seja identificável e recuperável. A anamnese estruturada nos 12 blocos cobre a porta de entrada dessa exigência; os campos obrigatórios do prontuário completo estão detalhados aqui.
Não existe exigência de papel: o registro digital vale, desde que íntegro e disponível. A vantagem prática do digital é que a anamnese fica colada às evoluções do paciente — quem assume o caso (ou você mesmo, seis meses depois) lê a história inteira em sequência.
No Clinvo, a anamnese é digital e fica vinculada ao prontuário do paciente, junto com as evoluções de cada sessão — preenchida no computador ou pelo celular, inclusive no atendimento domiciliar. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.