Sexta à noite, revendo as evoluções da semana, você percebe: a do Rafael diz “joelho direito”. Era o esquerdo. Em outra, você escreveu “3x15” e foram 3x10. E a evolução da Paula, de quarta, está no prontuário da Paola.
O primeiro impulso é abrir o registro, trocar a palavra e seguir em frente. Ninguém vai notar.
E é justamente esse o problema. O prontuário é o documento que conta o que aconteceu no tratamento — e, se um dia ele for lido por alguém que não é você, numa auditoria do convênio, numa reclamação no conselho ou num processo, a pergunta não vai ser só “o que está escrito?”. Vai ser “isso sempre esteve escrito assim?”.
Corrigir pode. Corrigir sem rastro é que é o problema
A Resolução COFFITO 414/2012 trata o prontuário como obrigação do fisioterapeuta: registro legível, claro, identificado, e guardado por no mínimo cinco anos a partir do último registro (os campos obrigatórios estão no artigo sobre prontuário segundo o COFFITO).
Ninguém espera que um prontuário não tenha erro. O que se espera é que o erro, quando corrigido, deixe claro o que estava escrito, o que mudou, quando e por quem. Uma correção identificada mostra cuidado. Um texto trocado em silêncio — e depois descoberto — parece adulteração, mesmo quando era só um lado trocado.
Cada tipo de erro tem um caminho
| Situação | Exemplo | O que fazer |
|---|---|---|
| Erro de digitação ou de dado | Lado trocado, número de séries, data | Nota de retificação no próprio registro |
| Informação esquecida | Esqueceu de registrar um teste feito ontem | Complemento com a data de hoje |
| Registro no paciente errado | Evolução da Paula no prontuário da Paola | Registrar no certo e anotar o engano no errado |
| Mudança de conduta | Reavaliou e mudou o plano | Nova evolução — não é erro |
| O paciente já assinou | Qualquer um dos casos acima | Complemento, ou retirar a assinatura com motivo e colher de novo |
Erro de digitação: a nota de retificação
O caso mais comum. A correção vai no próprio registro, sem apagar o que estava escrito, com quatro informações: o que estava errado, o que é o correto, quando foi corrigido e por quem.
“Retificação em 09/10/2026, por Ana Souza, CREFITO-3 000000-F: onde se lê ‘joelho direito’, leia-se ‘joelho esquerdo’. Erro de digitação; a conduta registrada não se altera.”
Curta e objetiva. Não precisa de justificativa longa nem de pedido de desculpas — quanto mais explicação, mais parece que há algo a esconder.
Informação esquecida: complemento datado
Você fez o teste de Lachman ontem e não registrou. O certo é um complemento com a data de hoje, citando o atendimento de ontem:
“Complemento em 10/10/2026 à evolução de 09/10/2026: realizado teste de Lachman, negativo bilateralmente.”
O que não se faz é escrever o complemento dentro da evolução de ontem como se tivesse sido registrado no dia. A data do registro também é informação — e é a primeira coisa que se olha quando o prontuário é questionado.
Paciente errado: transferir e anotar
A evolução da Paula foi parar no prontuário da Paola. Aqui, o erro envolve dois prontuários e dado de saúde de outra pessoa:
- Registre a evolução no prontuário certo, com a data do atendimento e uma observação de que foi transferida.
- No registro errado, deixe uma nota curta — “registro feito neste prontuário por engano em 08/10/2026 e transferido para o paciente correto em 09/10/2026” — sem repetir os dados clínicos da outra paciente.
Se o seu sistema permite excluir o registro errado, anote em algum lugar o que foi excluído, quando e por quê. Um prontuário com uma lacuna inexplicada é pior do que um com um engano explicado.
Mudança de conduta: evolução nova, não correção
Você reavaliou o paciente e mudou o plano de tratamento. Isso não é erro — é exatamente o que o prontuário existe para mostrar. Registre a mudança na evolução seguinte, com o motivo. Reescrever o plano antigo para “ficar coerente” apaga o raciocínio clínico que levou à mudança, e esse raciocínio é o que protege você se o resultado for questionado.
Quanto tempo depois ainda dá para corrigir?
Quanto antes, melhor. Corrigir o lado trocado no mesmo dia é rotina. Corrigir três meses depois ainda é possível — sempre como retificação ou complemento datado, nunca como alteração do texto original.
O pior momento para mexer no prontuário é depois de uma reclamação. Se o paciente reclamou, pediu cópia do prontuário ou ameaçou ação, qualquer alteração feita a partir daí será lida com desconfiança. Nessa situação, só complemento datado — e, de preferência, com orientação jurídica antes.
O que nunca fazer
- Apagar uma evolução inteira porque “ficou ruim”. Escreva outra, datada, e deixe a primeira.
- Corrigir o registro de um colega sem se identificar. Quem corrige assina a correção.
- Usar corretivo ou rasurar até ficar ilegível no prontuário em papel. O risco simples sobre o texto, que mantém a leitura do original, com a correção ao lado, rubrica e data, é o que mostra que nada foi escondido.
- Mudar o texto que o paciente já assinou. A assinatura deixa de valer para o que está escrito.
Papel, Word e sistema: onde a correção deixa rastro
No papel, o rastro é físico: o risco, a rubrica, a letra diferente. Dá para ver que algo mudou.
No Word ou no Google Docs, é o contrário: o texto se troca sem marca nenhuma, e é difícil provar o que estava escrito antes — o problema que discutimos no artigo sobre prontuário em Word ou Google Docs.
Num sistema de prontuário, cada registro já nasce com data, hora e autor, e a evolução assinada pelo paciente pode ficar protegida contra alteração. A nota de retificação continua sendo o hábito que deixa a correção clara para quem ler depois.
Quando o paciente já assinou
A assinatura do paciente ao fim do atendimento confirma aquele conteúdo, naquela data. Mudar o texto depois desfaz o sentido da assinatura.
Por isso, depois de assinada, a evolução não deveria mudar. Há dois caminhos:
- Complemento em uma nova evolução, citando a anterior. É o caminho mais limpo para informação esquecida ou observação posterior.
- Retirar a assinatura, corrigir e colher de novo, quando o erro está no próprio registro (o lado trocado, por exemplo). A retirada precisa de um motivo registrado — e vale escrever a nota de retificação no texto, para que a correção fique visível para quem ler depois.
No Clinvo, a evolução assinada fica travada
No Clinvo:
- A evolução pode ser editada enquanto o paciente não assinou.
- Assinada pelo paciente, ela mostra “Assinada pelo paciente em” com a data e fica somente leitura: “Evolução assinada não pode ser editada ou excluída”. No momento da assinatura, o sistema guarda um código de conferência (hash) do conteúdo assinado.
- Para corrigir uma evolução assinada, só o administrador pode usar “Remover assinatura”, informando o motivo (pelo menos 10 caracteres). A remoção fica registrada no sistema com quem removeu, quando e o motivo. Depois, a evolução pode ser corrigida e assinada de novo.
- Para informação esquecida, é só registrar uma nova evolução com o complemento.
Uma dica: ao corrigir uma evolução que já tinha sido assinada, escreva também a nota de retificação no próprio texto. É ela que mostra a correção para quem ler o prontuário depois.
O que fazer esta semana
- Combine com a equipe um modelo único de nota de retificação e um de complemento — os dois exemplos deste artigo servem.
- Defina quem pode corrigir o quê: cada profissional corrige só os próprios registros, e a correção leva nome e data.
- Se você usa assinatura do paciente, combine o caminho para corrigir evolução assinada antes de precisar dele.
- Revise as evoluções da semana na sexta. Erro achado em dias se corrige com uma linha; achado em meses vira explicação.
Corrigir faz parte; esconder a correção é que não. No Clinvo, a evolução assinada pelo paciente fica travada, e reabrir exige o administrador e um motivo registrado. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.