O tratamento chegou ao fim, as metas foram atingidas, você comunica a alta — e aí o paciente pede “um papel” para levar ao médico que o encaminhou, ou o convênio quer o fechamento do caso. O “pode dar alta” já está resolvido: o STJ reconheceu expressamente essa competência em 2022. O que costuma faltar é o documento — o que escrever, em que ordem, com que nível de detalhe.
Este é o guia do relatório de alta: os campos, um modelo pronto para adaptar e o registro de encerramento no prontuário. Como em todo modelo, a regra é a mesma: a estrutura se repete, o conteúdo é o do seu paciente.
Alta registrada e alta relatada são duas coisas
Antes do modelo, uma distinção que evita confusão:
- O registro da alta no prontuário é obrigatório, sempre. A Resolução COFFITO 414/2012 obriga o registro em prontuário de toda a assistência prestada pelo fisioterapeuta, e esse registro só se fecha com o desfecho documentado. Todo tratamento encerrado — por alta, por abandono, por qualquer motivo — precisa desse fechamento; sem ele, o prontuário fica tecnicamente em aberto.
- O relatório de alta é o documento externo, emitido quando alguém precisa dele. O paciente que quer guardar o desfecho, o médico que encaminhou e espera o caso de volta, o convênio que exige o fechamento. Ele se apoia na Resolução COFFITO 464/2016, a mesma que ampara os demais relatórios e atestados do fisioterapeuta.
Ou seja: o registro você faz em todo encerramento; o relatório, quando há destinatário. O erro comum é não fazer nenhum dos dois — a alta é comunicada de boca, o paciente some da agenda e o prontuário termina numa evolução comum, igual às outras.
Os campos do relatório de alta
Um relatório de alta se sustenta quando responde, nesta ordem, a quatro perguntas: por que o paciente chegou, o que foi feito, o que mudou e como fica daqui para a frente. Campo a campo:
- Identificação — dados da clínica; nome do paciente; seu nome com o número do CREFITO.
- Motivo do tratamento — a queixa que motivou o atendimento, o diagnóstico clínico de referência quando houver (o CID vem do médico, você referencia) e o seu diagnóstico cinético-funcional.
- Resumo do tratamento — período (data de início e de término), número de sessões realizadas e as principais condutas. Resumo mesmo: três a cinco linhas, não a transcrição das evoluções.
- Evolução comparada — o coração do documento. O estado inicial e o final, lado a lado, com dados objetivos: amplitude de movimento, força, dor, escalas e testes funcionais. É o que separa “paciente evoluiu bem” — que não informa nada — de “EVA de 8/10 para 1/10; flexão de ombro de 95° para 170°”.
- Condição funcional na alta — o que o paciente é capaz de fazer agora, em linguagem funcional: retorno às atividades laborais, esportivas, de vida diária.
- Orientações de manutenção — exercícios domiciliares, cuidados, o que evitar. É o que dá continuidade ao resultado depois que o acompanhamento termina.
- Critério de retorno — em que situação o paciente deve procurar reavaliação. Uma linha que protege o resultado e deixa a porta aberta.
- Local, data de emissão e assinatura com CREFITO.
Modelo pronto para adaptar
[Cabeçalho: nome da clínica, CNPJ, endereço, telefone]
RELATÓRIO DE ALTA FISIOTERAPÊUTICA
Paciente: [nome completo] — Data de nascimento: [data]
O(a) paciente esteve em tratamento fisioterapêutico nesta clínica no período de [data de início] a [data de término], totalizando [número] sessões, em decorrência de [queixa/condição — ex.: dor lombar com irradiação para membro inferior direito], com diagnóstico clínico de referência [quando houver e com autorização: CID-10 — código] e diagnóstico cinético-funcional de [ex.: limitação de mobilidade lombar e déficit de força de tronco, com restrição para atividades laborais que exigem flexão sustentada].
Foram realizadas as seguintes condutas: [ex.: cinesioterapia com ênfase em controle motor e fortalecimento, terapia manual, educação em dor e progressão de carga].
Evolução: na avaliação inicial, o(a) paciente apresentava [ex.: dor EVA 8/10, flexão lombar limitada a 40°, incapacidade para permanecer sentado(a) por mais de 20 minutos]. Na reavaliação de alta, apresenta [ex.: dor EVA 1/10 ocasional, amplitude de movimento completa e retorno pleno às atividades laborais e de vida diária].
Diante do alcance dos objetivos terapêuticos, o(a) paciente recebe alta fisioterapêutica nesta data, com as seguintes orientações: [ex.: manutenção do programa de exercícios domiciliares 3x/semana; retorno para reavaliação em caso de recidiva do quadro álgico].
[Cidade], [data de emissão].
[Nome do fisioterapeuta] — Fisioterapeuta — CREFITO [número]
Se o destinatário for o médico que encaminhou, vale acrescentar uma linha de fechamento — “coloco-me à disposição para esclarecimentos” — e enviar como contrarreferência: é o gesto que mantém a ponte de indicações funcionando.
O registro de encerramento no prontuário
O relatório vai embora com o paciente; o registro fica com você. No prontuário, o encerramento pode ser mais enxuto — a última evolução do caso, com três elementos: o estado final (as mesmas medidas da reavaliação), a decisão de alta com o critério que a fundamentou e as orientações dadas.
E quando não há alta? Abandono também se registra. Paciente que interrompeu o tratamento por conta própria: anote a data da última sessão, o fato de a interrupção ter partido do paciente e as tentativas de contato. Se o caso for questionado anos depois — e o prontuário deve ser guardado por, no mínimo, 5 anos —, é esse registro que mostra que o tratamento não terminou por decisão ou omissão sua.
O que não escrever
- “Paciente curado.” Você documenta a condição funcional alcançada e o alcance dos objetivos terapêuticos — não promete ausência de recidiva. “Cura” é uma palavra que o documento não sustenta.
- CID sem finalidade e sem autorização. Diagnóstico é dado sensível, protegido por sigilo e pela LGPD. Se o relatório vai para o RH ou para a empresa do paciente, avalie se o código precisa mesmo estar ali.
- Evolução sem números. “Apresentou melhora significativa” não sobrevive a uma auditoria de convênio nem a um questionamento. Cada afirmação de melhora deve estar amarrada a uma medida — e isso só é possível se as medidas foram registradas sessão a sessão e refeitas numa reavaliação de alta.
- Opinião sobre conduta de outros profissionais. O relatório fecha o seu ciclo de tratamento; não é o lugar para comentar a prescrição do médico ou o trabalho de outro colega.
A alta bem documentada é também a que traz o paciente de volta
Há um efeito colateral positivo em fazer isso direito: o paciente que sai com um relatório mostrando de onde partiu e aonde chegou entende o valor do que foi feito — e é esse paciente que volta quando precisa e que indica. A alta com documento é o oposto da alta que “esvazia a agenda”: ela encerra o caso sem perder o paciente.
Leia também:
- Fisioterapeuta pode dar diagnóstico e alta? O que o STJ decidiu (e a virada de 2022)
- Protocolo de alta na fisioterapia: como encerrar sem perder o paciente
- Laudo, parecer ou relatório fisioterapêutico: qual documento emitir em cada caso
- Modelo de atestado de fisioterapia: o que escrever campo a campo
No Clinvo, o relatório de alta vira um modelo da sua clínica: você monta a estrutura uma vez, com variáveis que puxam os dados do paciente, do profissional e do atendimento direto do prontuário — e a evolução comparada se apoia nas medidas que já estão registradas nas sessões. Na hora da alta, é escolher o modelo, revisar e emitir em PDF. Teste grátis por 14 dias, sem cartão de crédito.