O paciente chega na sessão de segunda de manhã com a mesma pergunta que ele fez ao advogado sábado à tarde: “Você consegue me fazer um relatório para o INSS?”
Você diz “consigo, claro”. Fecha a sessão, senta no computador entre o paciente que sai e o próximo que chega em 10 minutos, abre um documento em branco no Word e começa a digitar. Copia o nome do arquivo do último relatório que fez para outra paciente, adapta o cabeçalho, escreve dois parágrafos sobre o quadro clínico, coloca a assinatura digital, imprime, entrega.
O paciente agradece, sai, e você segue a manhã sem pensar duas vezes.
Duas semanas depois, o advogado dele te manda mensagem: “Doutor, a perícia negou o benefício. O perito descartou o seu relatório dizendo que ele ‘não descreve incapacidade laboral objetiva’. Consegue refazer com mais detalhe?”
Você refaz. Mais duas páginas, mais escalas, mais dado. E aí percebe: o primeiro relatório, feito em 10 minutos, não é diferente da anotação de evolução do prontuário. É um parágrafo educado, com CID no cabeçalho, e uma opinião final. O perito estava certo em descartar — não era relatório, era carta.
Este texto é o esqueleto do documento que perito e juiz não descartam. Modelo pronto no fim, com o que escrever seção por seção, e — igualmente importante — o que não escrever, porque cada erro tira peso ao documento.
O que é (e o que não é) o relatório do fisioterapeuta para o INSS
Antes de tudo, o esclarecimento que muitos fisioterapeutas erram e que dá razão a boa parte das perícias negadas.
A perícia médica que decide o benefício é privativa do médico perito do INSS. Lei 12.842/2013 define diagnóstico de doença e perícia médica como atos privativos do médico. Isso é decisão pacificada e há decisões judiciais recentes (TRT4, TRF3) explicitando que laudo pericial isolado de fisioterapeuta não substitui perícia médica para concessão de aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença.
O que o fisioterapeuta emite é relatório fisioterapêutico — documento técnico que descreve a funcionalidade e a incapacidade laboral do paciente sob o olhar da fisioterapia. Isso está respaldado nas Resoluções COFFITO 464/2016 (atestados, pareceres e relatórios técnicos) e 466/2020 (Perícia Fisioterapêutica em contexto judicial).
O relatório do fisioterapeuta é complementar ao laudo médico. E é aí que ele ganha ou perde valor:
- Relatório fraco: repete o que o laudo médico já disse, em outras palavras. Perito descarta como redundante.
- Relatório forte: entrega ao perito e ao juiz o que a medicina não entrega — descrição funcional detalhada, classificação pela CIF, tempo de reabilitação estimado, prognóstico de retorno laboral. Vira dado que o perito não tem de outra fonte, e por isso pesa.
Escrever o relatório forte é o que este artigo ensina.
O que sustenta o valor probatório: CIF, não CID
O CID (Classificação Internacional de Doenças) descreve a doença. O CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade) descreve o que a doença faz com a vida do paciente — funções corporais, estruturas corporais, atividade, participação, fatores contextuais.
O médico perito olha o CID e mede a doença dele. Se você repete o CID no seu relatório, entrega dado redundante — o perito já tem esse dado da fonte primária (o médico assistente).
Se você adiciona a CIF completa, entrega ao perito um vocabulário que ele não tem porque não foi treinado nisso, mas que é reconhecido pela própria OMS como o padrão de descrição de incapacidade. E é esse vocabulário que sustenta a decisão de concessão do benefício — porque o INSS avalia capacidade laboral, não presença da doença.
Um paciente com CID M54.5 (dor lombar baixa) pode estar plenamente apto ao trabalho ou totalmente incapacitado — o CID sozinho não decide. O que decide é a descrição funcional: se ele consegue permanecer sentado por 4 horas contínuas (código d4153), se consegue levantar objetos de 5 kg (código d4300), se consegue realizar sua rotina laboral (código d850). Isso é o que você, fisioterapeuta, sabe descrever com autoridade — e é o que o perito não tem por outra via.
A estrutura obrigatória, seção por seção
Um relatório fisioterapêutico defensável tem sete seções. Nada de “quatro páginas de história clínica” — estrutura seca, com dado.
1. Identificação
- Nome completo do paciente, CPF, data de nascimento
- Nome do fisioterapeuta responsável, CREFITO com número, especialidade se houver título
- Endereço da clínica, telefone, e-mail
- Data do exame (importante — pode ser diferente da data do documento)
- Data de emissão do documento
Papel timbrado. Sempre.
2. Motivo do encaminhamento ou pedido
Uma frase. Quem pediu, para que finalidade:
“Relatório emitido a pedido do paciente para instruir requerimento administrativo de auxílio-doença junto ao INSS.”
Ou:
“Relatório emitido a pedido do advogado (OAB nº XX) para instruir ação judicial nº XXXX de restabelecimento de auxílio-doença.”
Isso enquadra o documento e evita que ele seja reaproveitado sem contexto.
3. Quadro clínico (com CID referenciado)
Dois a três parágrafos. Aqui você referencia o CID que o médico assistente já colocou no laudo dele — não cria diagnóstico médico. A forma de escrever:
“Paciente com quadro de hérnia discal L4-L5 (CID M51.1), diagnosticada por [médico assistente] em [data], conforme relatório médico anexo. Refere dor lombar crônica com irradiação para membro inferior direito há 18 meses. Foi encaminhado à fisioterapia em [data] para tratamento conservador.”
Você não afirmou o diagnóstico — você referenciou o que o médico disse. Legalmente é diferente. Foneticamente é praticamente igual, mas legalmente muda tudo.
4. Avaliação fisioterapêutica com escalas objetivas
Este é o coração do relatório. Escalas, medidas, números — não impressão. Para cada domínio prejudicado, use uma escala reconhecida:
- Dor: EVA (0–10)
- Amplitude de movimento: goniometria em graus (com valor normal para comparação)
- Força muscular: escala de Oxford (0–5) ou dinamometria
- Funcionalidade específica: escalas validadas (Oswestry para lombar, DASH para ombro, WOMAC para joelho/quadril, Berg para equilíbrio, TUG para mobilidade)
Cada resultado com data. Se você tem duas medições (avaliação inicial e reavaliação), coloca as duas lado a lado — a evolução (ou a estagnação) é dado central.
5. Diagnóstico cinético-funcional e classificação pela CIF
Aqui é o seu diagnóstico próprio (respaldado pelo COFFITO — ver fisioterapeuta pode usar CID e diagnóstico cinético-funcional):
“Diagnóstico cinético-funcional: dor lombar crônica de origem discogênica com radiculopatia L5 à direita, limitando funções neuromusculoesqueléticas relacionadas à mobilidade articular (b710) e força muscular (b730), com restrição significativa de atividades de deslocamento (d450), levantamento (d430) e participação em atividades laborais (d850).”
Cada código CIF com o qualificador (grau da limitação, de 0 a 4). Isso é o que dá valor probatório. Um perito lendo isso entende exatamente o quê está prejudicado e em que grau.
6. Prognóstico e tempo estimado de reabilitação
Duas ou três frases, com base clínica:
“Considerando o quadro atual, com evolução parcial após 20 sessões de fisioterapia intensiva, estima-se necessidade de mais 12 a 20 sessões para retorno funcional às atividades laborais habituais, mantendo-se o cenário clínico atual. Prognóstico reservado quanto ao retorno pleno sem restrições, dado o caráter crônico e a extensão da radiculopatia.”
Você não promete. Você estima com base clínica. E deixa claro o que está fora do seu alcance.
7. Conclusão sobre capacidade laboral
Uma frase seca, defensável, ancorada no que veio antes:
“À luz dos achados descritos, o paciente apresenta incapacidade laboral temporária para exercer suas atividades habituais de [descrição da função laboral: soldador que exige levantamento de cargas superiores a 15 kg e permanência em posturas forçadas], no período em que se estende a fisioterapia e até nova avaliação.”
Duas coisas importantes: temporária (não permanente — permanente é competência do médico perito) e para exercer as atividades habituais (não incapacidade genérica).
8. Assinatura, carimbo e vias
- Assinatura do fisioterapeuta
- Carimbo com nome e CREFITO
- “Emito o presente relatório em duas vias de igual teor, para os devidos fins.”
O que NÃO escrever (cada uma dessas mata o documento)
Diagnóstico médico afirmado como seu. “O paciente apresenta hérnia discal L5-S1” — errado. Escreva “conforme diagnóstico médico do Dr. X, o paciente apresenta…”.
“Acredito que”, “provavelmente”, “possivelmente”. Linguagem coloquial e opinativa não sustenta laudo. Escreva “estima-se”, “com base nos achados”, “conforme literatura pertinente”.
Incapacidade permanente sem qualificar. “O paciente é incapaz de trabalhar” — errado. “Apresenta incapacidade temporária para atividades laborais habituais que envolvem [x, y, z]” — certo.
Recomendação de benefício. “Recomendo a concessão do auxílio-doença” — errado. Você não decide sobre concessão. Escreva “à luz dos achados, o paciente encontra-se em condição que pode ser levada em consideração pela perícia médica competente”.
Repetição do laudo médico. Se você só reescreve em outras palavras o que o médico já disse, o perito descarta como redundante. Adicione função (CIF), quantificação (escalas), prognóstico — o que a medicina não descreveu.
Uso de “paciente meu” ou “atendo o paciente há X anos” como argumento. Vínculo terapêutico não é prova pericial; pode até jogar contra (assistente parcial). Se você é o fisioterapeuta assistente, isso está no cabeçalho — não precisa reforçar no corpo.
O modelo pronto (esqueleto para adaptar)
[Papel timbrado com nome, logo, endereço, telefone da clínica]
RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO
Identificação:
Paciente: [nome completo]
CPF: [número]
Data de nascimento: [data]
Profissional emitente:
[Nome do fisioterapeuta] — CREFITO [número]
[Especialidade — se houver título]
Data do exame: [data]
Data de emissão: [data]
1. Motivo
[Frase objetiva sobre a finalidade — INSS administrativo, judicial, etc.]
2. Quadro clínico
[Referência ao diagnóstico médico + CID + histórico da queixa]
3. Avaliação fisioterapêutica
- EVA de dor: [valor] (data)
- Goniometria: [medida] (data)
- Força muscular (Oxford): [grau] (data)
- Escala funcional aplicável: [pontuação] (data)
- Achados de exame físico relevantes: [descrição]
4. Diagnóstico cinético-funcional
[Descrição do diagnóstico funcional, incluindo códigos CIF com qualificadores]
Funções corporais comprometidas:
- b[código] — [nome] — qualificador [0-4]
Estruturas corporais:
- s[código] — [nome] — qualificador [0-4]
Atividades e participação:
- d[código] — [nome] — qualificador [0-4]
5. Prognóstico
[Estimativa clínica de evolução e tempo de reabilitação]
6. Conclusão sobre capacidade laboral
[Frase seca, temporária, específica à função habitual do paciente]
7. Observações
[Se houver — recomendações de mudança de função, adaptações, etc.]
_______________________________
[Assinatura]
[Nome do fisioterapeuta]
CREFITO [número]
[Carimbo]
Emito o presente relatório em duas vias de igual teor, para os devidos fins.
Uma página bem escrita costuma bastar. Duas são o máximo. Três ou mais, o perito para de ler antes de chegar na conclusão.
Como entregar (e por que isso importa)
Duas vias. Uma vai para o paciente (ou advogado). A outra fica arquivada no prontuário, com carimbo “arquivo” e data. Res. COFFITO 415/2012 obriga guarda do prontuário por 20 anos.
Entrega documentada. Se possível, PDF assinado digitalmente. Se for entrega física, peça ao paciente para assinar recibo no verso da via arquivada (“recebi 1 via em [data]”).
Nunca mande por WhatsApp comum. Além do risco de LGPD, documento sem identificação digital pode ser contestado como falso. PDF por e-mail com assinatura no rodapé, ou papel entregue pessoalmente.
O ganho invisível: relatório fisioterapêutico não é caridade
Emitir esse documento leva 40 a 60 minutos (bem-feito, com escalas e CIF). É serviço profissional distinto da sessão de fisioterapia — envolve consulta ao prontuário, redação técnica, revisão, impressão.
A prática defensável é cobrar. Valor razoável: entre o valor de uma sessão e o valor da avaliação inicial (R$ 100 a R$ 250 dependendo da tabela da clínica). Combinar antes da emissão. Colocar recibo separado da sessão de fisioterapia.
Fisioterapeuta que emite relatórios de graça acaba emitindo relatórios em 10 minutos — e são exatamente esses que perito descarta.
O que muda quando o sistema entra
Escrever um relatório assim toda vez do zero é caro. O que resolve:
Modelo salvo no sistema. Se você tem 5, 10 ou 30 pacientes pedindo relatório por ano, um modelo salvo com o esqueleto acima economiza 20 minutos por documento.
Variáveis que puxam dados do paciente. Nome, CPF, data de nascimento, CID registrado, escalas aplicadas — tudo isso já está no prontuário. Modelo com variáveis preenche sozinho a parte administrativa. Você foca no que só o profissional escreve: diagnóstico cinético-funcional, prognóstico, conclusão.
Iteração pelas evoluções documentadas. Se o paciente fez 15 sessões, o relatório precisa referenciar a evolução ao longo delas — datas, escalas aplicadas em cada, resposta ao tratamento. Sistema que itera pelas evoluções do paciente e monta um bloco automático economiza a parte mais chata do documento (a que consulta 15 registros anteriores).
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